文/医院潘文志周达新葛均波

瓣膜释放是TAVR手术最核心、最关键的手术步骤。TAVR瓣膜的释放过程中，由于受到各种力学的影响，容易出现瓣膜移位而使得瓣膜位置不良，导致瓣周漏、传导阻滞、冠脉堵塞、瓣中瓣等并发症。因此，TAVR手术效果的好坏、并发症的有无很多情况就决定于这个环节，决定于“这瞬间的数秒钟”。笔者在通过反复思考，在总结本中心手术经验基础上，对自膨胀瓣膜释放时的移位机制进行深入分析，并提出了相关预防策略。

瓣膜释放过程中向下移位

一、术中瓣膜移位的第一个机制：瓣膜受到向下挤压力

瓣膜支架在部分打开、呈“开花”状态时，其形态为喇叭状，受到自体瓣膜向下挤压力，可使得瓣膜向下移位，尤其在二叶瓣（短轴方向不易打开）、严重钙化、选择大瓣膜的时候，瓣膜支架不易打开，容易出现这种情况。该机制的预防策略包括：①采取高位释放策略。如图1所示，在传统位置释放时候，瓣膜受到挤压力是向下的，而高位释放，瓣膜的挤压力是接近于水平，故不容易向下移位。②选择小一点瓣膜，或者适当扩开自身的瓣口，可以减少瓣膜释放开时被挤压的力量，从而减少向下的挤压力。③术前充分预判到瓣膜可能会受到向下挤压力，术中保持高张力拉住输送系统，以产生对抗下滑的力量。但过大的拉力可使得瓣膜支架跳出瓣口，此时，术者手感很重要，牵拉输送系统的力量及幅度需要经验的积累。

▲传统的瓣膜释放策略

▼高位的瓣膜释放策略

图1TAVR瓣膜释放时受到挤压力的力学示意图

二、术中瓣膜移位的第二个机制：主动脉瓣舒张期压差

人工瓣膜打开工作后，会受到主动脉血流力学的影响。左心室收缩期，人工瓣膜是打开的，压差低，瓣膜受到向上的冲力很小。而在左心室舒张期，瓣膜关闭，人工瓣膜受到主动脉舒张压产生的向下后坐力。这个力是不小的，F=瓣环面积（0.m2）*压差（60mmHg）*=4N！4N的压力足够使得瓣膜严重移位。选择瓣膜越大，这个向下后坐力也越大，瓣膜越容易移位。研究已证实，选择越大的瓣膜，越容易放得更深（JAmCollCardiolIntv;8:–46）。该机制的预防策略包括：①降低血压：包括快速起搏，药物降压或者故意使得瓣膜堵住瓣口时间延长。②前扩张不要太充分，使得瓣膜打开后瓣口面积较小。③选择小号的瓣膜。④释放时候保持高输送系统张力。

三、术中瓣膜移位的第三个机制：向上受挤压

瓣膜如果定位过高，释放过程中产生的挤压力就会变成是向上的，使得瓣膜向上移位，跳到升主动脉。瓣叶越短，越要注意该现象的发生。有时候，左心室流出道较小，也会产生向上的挤压力，使得瓣膜向上移位。预防策略：①瓣膜开始释放时不要定位过高。②看准瓣环、窦底的位置，减少误判。

图2瓣膜定位过高，受到向上挤压力

四、术中瓣膜移位的第四个机制：“拔萝卜”现象（不同轴）

瓣膜支架与升主动脉、左心室流出道不同轴，释放后，瓣膜支架左上端会被升主动脉顶住，产生一个“拔萝卜”样的力，最终使得瓣膜向上逐渐向上移位，甚至跳出瓣口。这一种现象一般见于横位心、升主短、右冠瓣钙化重的患者。

预防策略：①术前预判到，适度放低瓣膜。②不同轴时不要轻易的进行后扩张。

图3瓣膜支架与主动脉、左心室流出道不同轴，左上方支架受到升主动脉顶力，最终使得瓣膜向上移位跳出瓣口。

五、术中瓣膜移位机制五：定位误判

猪尾巴导管不在窦底，却以它为定位标记（图4）。输送系统与升主动脉不同轴（即与瓣环不垂直），瓣膜支架释放时深度一边高一边低，释放后瓣膜会“二次变形”，自身会重新调整深度，仅仅考虑到一边深度会导致最终释放后瓣膜深度不理想（图5）。预防策略：①第一次主动脉根部造影造影剂量要足，显示清窦底，确认猪尾巴导管在窦底。②输送系统与升主动脉不同轴时，要综合考虑两边的深度。

图4猪尾巴导管不在窦底，以其为标志可容易导致瓣膜定位误判

图5输送系统与升主动脉不同轴导致瓣膜下端一边高一边低

六、瓣膜移位后的处理策略

瓣膜支架只有部分释放而位置太高，可以尝试把瓣膜拉回大鞘回收，若拉不回可释放在降主动脉。瓣膜部分释放而位置太低，可尝试牵拉输送系统使得瓣膜升高。瓣膜完全释放后，若位置太高跳到升主动脉，可采取瓣中瓣策略。若位置太低引起严重瓣中漏，可先进行球囊扩张，若还是有较多的瓣周漏，则需要瓣中瓣补救。若上述的措施都失效，而患者瓣周漏明显，则可能需要外科手术补救。

图6.瓣膜移位后的处理策略

来源：医心

编辑/排版：Cath/wl

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