丘俊涛于存涛罗新锦刘燊姜文翔吴进林张良

中国医学科学院北京协和医学院国家医院（北京）

关键词：主动脉夹层；主动脉根部；主动脉瓣；死亡率

引用本文：丘俊涛,于存涛,罗新锦,刘燊,姜文翔,吴进林,张良.急性主动脉A型夹层主动脉根部处理技术的近远期效果分析.中国胸心血管外科临床杂志,,25(11):-.doi:10./-.01041

来源：中国胸心血管外科临床杂志

摘要

目的比较急性主动脉A型夹层累及主动脉根部的各种处理方式的早期和远期结果。

方法收集年1月1日至年12月31日期间，医院急性主动脉A型夹层并累及主动脉根部的手术患者例的临床资料，男例、女例，平均年龄（48.80±11.22）岁。主动脉瓣交界悬吊组共例，其中男例、女例，平均年龄（50.61±9.95）岁。单纯升主动脉置换组95例，男76例、女19例，平均年龄（49.83±12.21）岁。主动脉根部置换组例，男例、女26例，平均年龄（44.07±11.99）岁。比较三组患者的术前主动脉瓣反流、术中指标、术后主动脉瓣反流等指标差异。

结果例（87.8%）患者不同程度的主动脉瓣交界受累，主动脉瓣交界悬吊组，升主动脉置换组，主动脉根部置换组的交界轻度、中度、重度受累的比例分别为31.7%、52.4%、15.9%，87.4%、12.6%、0.0%，23.4%、56.0%、20.6%，三组差异有统计学意义（P0.01）。三组的主动脉窦直径分别为（39.06±5.11）mm、（38.27±4.41）mm和（50.39±6.22）mm，三组差异有统计学意义（P0.01）。三组院内死亡率差异无统计学意义（12.2%vs.13.7%vs.9.7%，P=0.58）。三组5年生存率差异无统计学意义（83.06%vs.81.27%vs.83.05%，P=0.85），三组5年免于中量及以上主动脉瓣反流比例差异无统计学意义（95.2%vs.98.6%vs.%，P=0.07）。三组均无再次行主动脉根部干预。

结论本中心主动脉瓣交界悬吊、升主动脉置换、主动脉根部置换术近远期结果满意。但是主动脉瓣交界悬吊组主动脉瓣中量反流的发生率较高，若要评价其超长期疗效还需要进一步研究。

正文

主动脉夹层的发病率约为2.9-4.7人/十万/年。急性主动脉A型夹层是危急生命的急症，外科手术是治疗急性主动脉A型夹层最重要的方法。A型夹层的破口一般位于升主动脉，夹层逆撕至主动脉瓣交界可以造成主动脉瓣反流，主动脉夹层累及主动脉根部导致主动脉瓣反流的比例约为40%-60%。夹层一般不累及瓣环和瓣叶，因此有学者提出保留主动脉瓣的根部修复手术。由于远期主动脉瓣远期反流和残余主动脉窦扩张的问题，有些学者主张首次手术行主动脉根部替换术。因此目前对于急性主动脉A型夹层导致的主动脉瓣反流的处理存在一定争议。

医院对于累及主动脉根部的主动脉夹层的根部处理方法主要有三种：主动脉瓣交界悬吊、单纯升主动脉置换、主动脉根部置换（Bentall手术），具体处理策略如下：根据夹层累及的主动脉瓣交界个数，将交界受累分为三度：轻度（0-1）、中度（2）、重度（3）。手术中根据主动脉根部直径，主动脉瓣交界受累的程度和主动脉瓣结构决定根部处理的方式。若主动脉根部直径小于45mm，主动脉瓣交界中度以上受累，主动脉瓣结构正常，选择主动脉瓣交界悬吊，术中用缝线褥式缝合将主动脉瓣交界固定于自体血管上。若主动脉瓣交界轻度受累，主动脉窦直径小于45mm，主动脉瓣结构无异常，术中清除主动脉窦内血栓，采用连续缝合的方法缝闭假腔，然后在冠状动脉上方与人工血管端端吻合行单纯升主动脉置换。若主动脉窦直径大于或等于45mm，主动脉瓣结构异常，如钙化、穿孔等，或者合并结缔组织病，不考虑主动脉瓣交界累及程度，均选择主动脉根部置换术。医院根据夹层累及的主动脉范围选择人工血管替换的范围。若单纯累及升主动脉，行单纯升主动脉替换。若累及部分主动脉弓，行升主动脉+部分主动脉弓替换或者升主动脉+次全主动脉弓替换。当行部分弓置换时，采用浅低温单泵双管灌注方法，股动脉插管，术中将另一根动脉插管插入无名动脉，主动脉弓远端吻合完毕后，撤除无名动脉插管，无名动脉与分支血管完成吻合；当行次全主动脉弓置换时，利用球囊阻断降主动脉，开放吻合主动脉弓远端，吻合完毕后用阻断钳阻断人工血管，逐一完成左颈总和无名动脉与分支血管的吻合。若累及全主动脉弓，行升主动脉+全主动脉弓替换，若累及全主动脉弓及降主动脉的患者行升主动脉+全主动脉弓替换+支架象鼻术，通过腋动脉插管，采用深低温停循环技术，术中降主动脉置入支架血管，人工血管与降主动脉和支架血管吻合，吻合完毕后通过单泵双管恢复全身灌注，逐一完成分支血管的重建。

本研究收集年1月1日至年12月31日期间，在医院行主动脉夹层修复手术的患者资料。累及主动脉根部的急性主动脉A型夹层手术的患者总共例，男性例，女性例，平均年龄（48.8±11.22）岁。主动脉瓣交界悬吊组共例，其中男性例，女性例，平均年龄（50.61±9.95）岁。升主动脉置换组95例，男性76例，女性19例，平均年龄（49.83±12.21）岁。主动脉根部置换组例，男性例，女性26例，平均年龄（44.07±11.99）岁。主动脉瓣交界悬吊组轻度、中度、重度受累比例分别为：31.7%，52.4%，15.9%；升主动脉置换组的交界轻度、中度、重度受累比例分别为：87.4%，12.6%，0；Bentall组主动脉瓣交界轻度、中度、重度受累的比例为：23.4%，56%，20.6%，三组比较具有统计学差异（P＜0.01）。全组主动脉窦大于45mm有例，占28.23%，小于45mm占71.77%。三组的主动脉窦直径分别为：（39.06±5.11）mm，（38.27±4.41）mm，（50.39±6.22）mm，三组具有统计学意义（P＜0.01）。全组院内死亡率为11.73%。主动脉瓣交界悬吊组、升主动脉置换组、Bentall组的院内死亡率分别为12.2%、13.7%、9.7%，三组无明显统计学差异(P=0.58)。院内存活患者出院时心脏超声评估主动脉瓣反流情况，主动脉瓣交界悬吊组存活出院例，其中少量反流55例（55/，13.65%），中量反流5例（5/，1.24%）。升主动脉置换组存活出院78例，其中少量反流6例（6/78,7.69%）。Bentall组患者出院时未发现反流，瓣膜功能正常。出院时存活的例患者的平均随访时间为3.06年。主动脉瓣交界悬吊组、单纯升主动脉置换组、Bentall组的5年生存率分别为83.06%、81.27%、83.05%，P=0.85。免于中量以上主动脉瓣反流的比例分别为95.2%、98.6%、%，P=0.07。主动脉瓣交界悬吊组、单纯升主动脉置换组、Bentall组均未出现因根部病变再次手术。

综上，本中心根据主动脉根部直径、主动脉瓣交界受累程度、主动脉瓣结构选择急性主动脉A型夹层累及主动脉根部的处理策略，主动脉瓣交界悬吊，单纯升主动脉置换，主动脉根部置换术，可以达到满意的近远期结果。但是主动脉瓣交界悬吊出现主动脉瓣中量反流的发生率较高，若要评价其超长期疗效还需要进一步研究。

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