文/周炳医院

周炳凤安徽医院；心内科，主任医师，硕士研究生导师。安徽省心血管委员会委员，安徽省起搏电生理协会委员，安徽省心脏重症工作委员会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管委员会委员，中国心脏重症专家委员会常务委员。擅长冠心病的介入诊疗，心律失常的起搏器植入术，每年完成心脏介入手术余例。

病历资料和既往史

患者，女，47岁。因胸背部疼痛2h，于年l0月14日就医院急诊，患者2h前无明显诱因突然胸背部撕裂样剧痛，呈持续性。患者5年前发现血压增高，最高达mmHg／mmHg，未正规治疗。

诊断及治疗

体检结果显示，BPmmHg／mmHg，吸氧2L/min时脉搏血氧饱和度(SPO2)96％，急性病容，双肺呼吸音粗，心率次/分，律齐无杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。血生化，CK、CK-MB正常，肝肾功能未见异常。心电图检查示窦性心律，ST-T未见有异常改变，急诊增强螺旋CT，升主动脉扩张，腔内见线状高密度影，主动脉分为真假两腔，夹层分离至腹主动脉肾动脉以上水平。诊断为主动脉夹层(DeBakeyI型)；高血压病(3级，极高危)。

入院接受治疗经过为：主动脉夹层院后予泵入硝酸甘油(ug/分~ug/分)控制血压，并予以镇静、止痛等治疗。但患者血压继续升高，达ug/分／mmHg；心电监护：HR96~次/分。改为硝普钠泵入(90ug/分~ug/分)，并联合口服降压药物（非洛地平20mgbid、厄贝沙坦mgqd、速尿20mgbid），同时予以间隔30min~1h予以美托洛尔平片50mg口服，3h内口服总量达mg，患者心率减慢至69次/分，血压为mmHg／70mmHg，继续间隔1~3h予以美托洛尔平片50mg及缓释片47.5mg，24h按美托洛尔平片计算，总量达mg。心电监护示：BP：mmHg~mmHg／60mmHg~80mmHg，HR55次/分~75次/分。病情稳定后转心外科手术治疗，痊愈出院，目前随访无异常。

讨论

主动脉夹层治疗专家共识提到，β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药，确诊为主动脉夹层无论是否手术，均需先行β阻滞剂治疗，或联合使用其他血管扩张剂。药物选择和应用方法，情况紧急时首先须静脉给药，使血压尽快降至目标水平，即收缩压控制在mmHg~mmHg，安静时心率维持在50次/分~60次/分，可以有效地抑制主动脉夹层的继续扩展，同时又能保证心、脑、肾等重要脏器的供血。临床常用美托洛尔静脉注射5mg，3min~5min内注完，必要时每隔5min重复一次，一般总量15mg，静脉注射时要严密监测心率、血压。患者如能耐受15mg美托洛尔，则在末次静脉给药后15min给予口服美托洛尔平片25mg~50mg，每6h一次，直到48h。此后患者应维持治疗，mg，2次/天，或美托洛尔缓释片50mg~mg，可以加至mg每日一次。个体化调整剂量，使患者心率、血压尽可能控制在耐受的较低水平。由于我院目前尚无美托洛尔静脉制剂，故使用口服制剂进行治疗。开始使用美托洛尔平片50mg，每30min一次，根据心率、血压情况调整剂量，达标后缓释片与平片同时使用，根据患者心率、血压情况短时间内即予以重复给药，使其尽快恢复达标状态，未按照专家共识间隔6h一次方法给药，并未出现明显不良反应。

据报道高血压患者使用美托洛尔能显著降低血压，同时并不易引起体位性低血压和电解质紊乱，由于美托洛尔可有效阻断儿茶酚胺效应、减慢心率及心肌收缩力，建议在高血压合并主动脉夹层时充分使用。美托洛尔常规治疗的最大剂量不超过mg每日，而本患者使用的最大剂量达mg/d，急性期、手术过程及随访时，血压、心率稳定，未出现低血压、心动过缓等不良反应。因此，当无法获取静脉美托洛尔制剂，一般剂量口服美托洛尔并联用其他降压药物难以控制夹层后高血压及心动过速时，可在严密监护下超大剂量使用。（参考文献略）

来源：《医心评论》年第02期

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