来源：《医心评论》杂志

作者：中医院宋光远王媛（吴永健教授团队）

基于多个大规模多中心临床研究结果，经导管主动脉瓣置入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVR）已获证实为治疗外科高危重度主动脉瓣狭窄患者的安全有效治疗方式[1，2]。自首例TAVR于年成功应用始，伴随技术革新、流程规范化、经验日益丰富，TAVR治疗蓬勃发展。综合TAVR向外科中低危患者过渡趋势[3]，TAVR数量逐年激增，藉此时机，TAVR简化治疗概念应运而生。

TAVR流程的简化主要体现在：优先选择股动脉入路；麻醉方式（局麻+镇静）等手术操作流程的适度简化；手术设备简化（如采用常规导管室）；以及手术人员精简。

一、优选股动脉入路

现阶段，TAVR入路选择多样，主要包括经股动脉入路、经升主动脉入路、经心尖入路、经锁骨下动脉入路、经颈动脉入路、经腋动脉入路、经下腔静脉入路等。对比其他入路方式，经股动脉入路具有创伤较小与操作经验相对丰富的优势，入路相关并发症发生率较低[4]，常作为入路首选。介入方式建立于闭合入路，有益于稳定输送鞘和降低感染风险。

二、麻醉方式简化及术中超声评估方式的改变

对比传统TAVR的全身麻醉方式，简化TAVR倡导适时选择局部麻醉，以有效缩短重症监护时间及在院时间，有力降低患者在院花费。多项研究指出，接受局麻的经股动脉入路TAVR患者的临床获益优于全麻患者[5]，为该项经济高效的麻醉方式推广提供更为有力的证据支持。

但值得注意，局部麻醉患者有突发术中肢体运动可能，该情况在快速起搏、瓣膜释放等外界干预情况下尤著，可能会导致主动脉根部撕裂等严重并发症的发生。此外，全麻状态为该类并发症发生且需外科干预的情况节省了过渡时间。

此外，无需全麻即意味着术中经食道超声的非可操作性，经胸超声替代经食道超声作为术中主要超声影像学评估方法，但其声窗质量、评估精细度劣于经食道超声的缺点不容忽视。TAVR患者术中平卧位，一定程度也增加了术中经胸超声的操作难度及评估结果的可靠性。

一项简化TAVR相关的meta分析指出[6]，简化TAVR增加术后瓣周漏发生风险。但Hayek等提出相反观点[7]，认为采用经胸超声组瓣周漏及并发症发生率与经食道超声组未见显著统计学差异，该观点亦得到Hosoba等的研究证实[8]。值得注意的是，必要时辅助球囊扩张评估，术后主动脉造影以及主动脉返流指数测定可一定程度弥补该不足。

三、简化TAVR主要终点事件发生率非劣于传统TAVR

TAVR流程简化的同时在安全有效性上并未做出让步[8-10]。多项临床研究证实，对比传统TAVR，简化TAVR在术后死亡率及主要并发症（中风、主要血管并发症、起搏器置入等）发生率上未见显著性差异。此外，简化TAVR具备学习曲线较短[11]的优势，采用该术式可有效缩短手术时长、ICU时间及在院时间，显著降低在院花费[12]。

四、患者筛选及多学科TAVR团队的重要性

简化TAVR并非具备绝对普适性，其核心为保证患者的安全，简化TAVR应具有针对性。在实际操作中要注意以下几点：①对于下肢入路迂曲、内径下肢狭窄或伴有中重度弥漫钙化及贯穿性溃疡等严重血管并发症患者，股动脉入路禁忌，应结合血管病变特点，优先选择非股动脉入路的其他入路方式；②鉴于经胸超声应用于肥胖女性患者声窗较差，该类患者参考术前经胸超声评估情况，恰当选择全麻下经食道超声评估方式；③合并重度肺部疾病或背部疾病的平卧困难患者、合并认知障碍患者，也应优先考虑全身麻醉方式。

因此，术前多学科TAVR团队对拟行TAVR患者的筛选工作尤为关键，新版瓣膜病管理指南及专家共识也多次突出强调多学科TAVR团队（内科医生及瓣膜病介入医生团队、外科医生及体外循环团队、麻醉及杂交手术室护理团队、影像学评估团队、围术期管理团队以及术后管理与老年医学康复团队）的重要性。

五、简化TAVR在中国患者中的应用

简化TAVR固然可以带来上述优势，但这并不意味着中国目前已经准备好简化TAVR。简化TAVR需要十分全面的人员配备，医院都具备相应的资源以支持简化TAVR。现阶段我国实施超过例TAVR手术的中心仅4个，其余部分中心TAVR例数相对较少，TAVR操作及相关并发症处理经验有待丰富，过早实施简化TAVR可能会导致并发症的发生率增加。

中国TAVR患者具有钙化较重、二叶瓣占比较高、合并血管入路并发症比例大的特点，对于合并上述情况患者，需谨慎选择简化TAVR。主要原因为以下几点：

1、中重度钙化团块可对远离探头部分超声图像造成伪影干扰，影响术中引导及术后评估精准度，钙化重、形状分布多样等特点都极大增加手术难度，一定程度增加术中和术后并发症发生风险。

2、我国TAVR患者另一特点为二叶瓣占比较高，制约简化TAVR应用于该类型患者的难点为：①带嵴二叶瓣的瓣上嵴阻力与瓣架径向支撑力的制衡；②功能性二叶瓣钙化融合嵴的球扩后撕裂与否及程度；③合并升主动脉扩张比例较高，术中升主动脉夹层或撕裂风险较高等。

3、较重血管入路并发症的相关风险不容小觑，中国TAVR患者入路钙化、动脉粥样硬化、贯穿性溃疡等发生比例高，尤其是位于穿刺点附近的钙化，严重干扰TAVR入路的成功及快速建立，该类患者闭合入路时夹层等血管病发生风险亦相对较高。此外，对于部分环形钙化或弥漫散在钙化的患者，采用介入方法无法建立入路，需外科医生配合完成入路建立及闭合。

4、另外值得注意的是，根据我中心经验，约8%患者因股动脉管径6mm，为股动脉入路禁忌，因此对于该类患者，传统TAVR方式显得必要极重要。

总之，简化TAVR在中国的普及，现阶段受限于部分软硬件条件。加之中国TAVR患者钙化较重，二叶瓣占比较高，合并血管入路并发症比例大，对于合并上述情况患者，简化TAVR显得尤为慎重。但结合中国早期TAVR局麻经验，合理应用简化TAVR模式所带来的获益不可否认。

六、总结

简化TAVR流程使治疗微创性更强，一定程度上降低并发症发生率，缩短患者重症监护时间及在院时间。简化TAVR流程作为一种经济高效的新模式，真正实现“患者—术者—医院”共赢。现阶段简化TAVR已陆续在国际多个中心开展，但简化TAVR应用于中国患者需更为谨慎，多学科TAVR团队的合理筛选基础上安全有效的简化TAVR尤为重要。

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