Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）具有高度异质性，不同具体分期的患者需要接受不同的规范治疗，以获得最大的临床获益。因此，多学科会诊（MDT）模式对于Ⅲ期NSCLC的诊疗具有重要的价值，一些情况下，跨院MDT合作也非常有必要。邀请到海军医院肿瘤科臧远胜医院放疗科蔡旭伟教授，分享Ⅲ期NSCLC的最新诊疗进展，以及值得学习的跨院MDT放疗合作经验。

医学博士，研究生导师海军医院肿医院国家药物临床试验机构肿瘤专业组组长中华医学会肿瘤分会肿瘤康复支持治疗学组委员中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会候任主任委员中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专家委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）胆道肿瘤专家委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）智慧医疗专家委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）临床研究专家委员会委员中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员上海市抗癌协会理事上海市医师协会肿瘤医师分会委员上海市抗癌协会疑难肿瘤专业委员会副主任委员上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常务委员上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会常务委员上海市肿瘤化疗质量控制中心专家委员会委员上海科技出版社《抗癌必修课》丛书、《肿瘤一本通》丛书总主编

主任医师硕士医院放疗科副主任复旦大学肿瘤学博士，美国密歇根大学博士后工作2年CSCO肿瘤放射治疗专家委员会常委中华医学会放射肿瘤治疗学分会青委会副主任委员中国抗癌协会放射防护专业委员会常委中国抗癌协会放疗专委会肺癌学组副组长中国抗癌协会康复与姑息分会放疗学组副组长中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员兼秘书世界华人肿瘤医师协会放射治疗协作组副主任委员中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委上海市呼吸病研究所肺癌放射治疗研究室副主任上海肿瘤学会胸部肿瘤学组委员上海市医师协会放疗科医师协会委员主持国家自然科学基金2项，上海市卫生局课题1项，上海交通大学及上海市人才计划各一项，上海申康中心临床科技创新项目一项

MDT助力Ⅲ期NSCLC的规范化诊疗，局部治疗手段仍为核心

臧远胜教授：Ⅲ期NSCLC患者占整个肺癌患者中的比例非常大，约占1/3。其次，Ⅲ期NSCLC具有非常大的异质性问题,包括ⅢA、ⅢB、ⅢC，而其中T、N分期的细分情况也非常多，所以非常复杂。这是Ⅲ期NSCLC的2个临床基本特点。在Ⅲ期NSCLC的诊疗过程中，全程需要多学科参与，包括外科、内科、放疗科等科室参与。如果没有这些负责科室和多学科的共同参与，Ⅲ期NSCLC的诊疗很难达到充分的规范化。

蔡旭伟教授：Ⅲ期NSCLC是异质性很大的群体，其治疗强调的是多学科的综合治疗，即MDT诊疗。此外还应强调的一点就是，Ⅲ期NSCLC之所以还被称为局部晚期，说明其与晚期不一样，仍然以局部治疗手段为基础的综合性治疗为主。Ⅲ期NSCLC患者以是否可进行手术分类，可手术患者接受以手术为主的综合治疗，包括术前的诱导放化疗以及术后的辅助放化疗；不可手术患者接受以放疗为基础的多学科综合治疗，包括目前标准的同步放化后免疫维持治疗，对驱动基因突变阳性患者可能联合靶向药物。所以，对于Ⅲ期NSCLC患者而言，多学科综合诊疗是基础也是关键，但是局部治疗手段应该作为核心。

跨院MDT放疗合作强强联合，让患者得到更优质、优先的放疗

臧远胜教授：Ⅲ期NSCLC首先要区分不可手术切除和可手术切除/潜在可手术切除。对于这类患者，放疗起到非常重要的作用，医院肿医院放疗科已经开展了跨院际的、长期的、广泛的合作，使上海市范围内最佳的诊疗资源可以共同为患者服务。医院就诊的患者，在不同的就诊阶段可以通过绿色通道完成直接的转诊，比如在医院肿瘤科就诊的患者，在放疗阶段可以直接推荐医院放疗科接受规范化诊疗，并且随着整个诊治过程中的进一步需要，将患者转诊至包括内科和外科等相关的科室。

蔡旭伟教授：我们两家单位已经有长期良好的合作基础，流程比较畅通。细节上具体如何合作呢？Ⅲ期NSCLC的放疗具有一定特殊性，根治性放疗的整个疗程一般需要一个半月左右的时间，周一至周五每天一次，每次治疗5分钟左右，所以一般采取预约制，患者在方便的时间段进行预约，费用统筹至1~2次收齐，每天按时放疗即可。即使对于同步放化疗，接受化疗的患者可能白天在医院接受治疗，化疗结束后到我院进行放疗，然后再回到医院继续第二天的治疗。所以，这个模式在细节上比较通畅，而且有很强的可操作性。

免疫维持治疗的问世和规范化实施使不可切除的Ⅲ期NSCLC患者的长期生存成为可能

蔡旭伟教授：对于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，从年开始标准治疗方案就是同步放化疗。如果患者身体情况不能耐受同步放化疗，可以考虑序贯放化疗，但是有条件的患者最好进行同步放化疗。年随着免疫检查点抑制剂的兴起，免疫治疗在这部分患者的治疗中发挥了更精准的作用。同步放化疗后，进行一年的免疫维持治疗能够显著提高患者的总生存（OS），最新报道显示3年OS率能达到57%，相当于可手术的ⅢA期NSCLC患者的疗效。所以在免疫治疗时代，我相信不可切除的Ⅲ期NSCLC患者会有越来越多得到根治的可能。

臧远胜教授：Ⅲ期NSCLC在诊疗前需要明确分类，大体分为三类。第一类是可手术切除的患者，包括ⅢAN0~1、部分单站纵隔淋巴结且淋巴结短径＜2cm的N2，这部分患者有直接手术切除的机会。第二类是潜在可切除的患者，包括ⅢA、ⅢB的患者、肿块比较大、T3、T4中央型病灶，以及潜在可切除的肺上沟瘤，这些患者具有潜在可切除的机会。如果N2纵隔淋巴结短径在＜3cm，那么这部分患者仍然可以通过新辅助治疗降期，转化为可手术治疗。第三类是一开始就被判定不可切除的患者，包括肿瘤病灶侵犯心脏、主动脉和食管。另外，如果有多站淋巴结转移，以及有＞3cm的巨大肿块的淋巴结表现，对侧纵隔、对侧肺门、双侧斜角肌或锁骨上淋巴结这些部位出现了淋巴结转移，均属于不可切除的范围。

有了这样的界定，就可以针对不同的患者进行目标性的治疗。对于可切除的患者，手术切除是标准的治疗策略。手术切除后，如果术前有单站N2淋巴结，术后同一肺叶内存在多个T3病灶或同侧肺不同肺叶内多个T4病灶，需要进行术后辅助化疗来改善远期生存期。对于潜在可切除的患者，尤其对于淋巴结偏大的N2淋巴结转移，可以通过术前新辅助治疗使患者获得手术的机会，并且可以配合术后辅助治疗改善生存期。对于不可切除的患者，虽然他们没有根治的机会，但是同步放化疗是公认的标准治疗策略。同步放化疗之后，怎样获得更好的生存期？既往临床上只能观察，随着PACIFIC研究结果的公布和广泛的认知，我们知道同步放化疗后不进行免疫维持治疗（对照组）的患者的无进展生存（PFS）只有5.6个月，而进行免疫维持治疗（试验组）的PFS可以达到显著获益的17.2个月。OS方面，对照组的OS达到29.1个月，但是试验组尚未达到，即可能更长，年最新公布的结果显示，试验组3年OS率达到57%，而对照组只有43.5%，试验组的优势非常显著。所以，免疫维持治疗确实给Ⅲ期不可切除的患者带来很大的生存获益，这些诊疗措施的规范化实施将使Ⅲ期肺癌患者的长期生存成为可能。

借助以往MDT医院科室帮助，Ⅲ期肺癌诊疗中心启动帮助更多患者

臧远胜教授：医院既往已建立多个MDT团队，包括针对胰腺癌、肠癌、胃癌的多个MDT团队都是成功的样本。医院很早就成立了肺癌诊疗中心开展规范化诊疗，但原先更多

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