心力衰竭国际学院暨心力衰竭治疗研讨会期间，南京大医院王涟教授为我们分享了关于《围生期心肌病的新观点》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

PPCM定义的发展

?年，妊娠相关的心力衰竭首次被描述成一种特殊心肌病?年，Demakis命名PPCM（妊娠最后1个月或产后5个月内出现的心衰，妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他原因）?年，美国NIH定义:增加了心超标准（LVEF＜45%和/或LV缩短分数＜30%）?年，Elkayam等报道PPCM还可发生于妊娠中晚期

定义

年ESC心力衰竭PPCM工作组定义：?妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现，LVEF＜45%伴或不伴左室扩张，需除外其他可引起心力衰竭的疾病。?排除性诊断EurJHeartFail(12):–

流行病学

?地区差异大，容易误诊及漏诊，确切发病率无法精确统计?发病率：海地1/，南非1/，日本1/0?美国：1:~1/，活胎分娩?~年发病率明显上升，与诊断意识、母亲年龄增加、人口学特征改变或多胎妊娠有关

发病机制

不同假说：?血流动力学?免疫介导/胎儿细胞微嵌合?心肌炎/病毒感染?血管-激素，泌乳素作用?抗血管生成过程?氧化应激/炎症?营养不良?微血管病变?遗传因素高危因素：?高龄产妇（＞30岁多见）?多产?多胎妊娠?先兆子痫(增高4倍)?非洲裔?滥用可卡因?营养不良(硒缺乏)?长时间使用缩宫素

?发病机制新进展——血管激素假说

?PPCM是晚期妊娠的激素改变促发的一种血管疾病?氧化应激-组织蛋白酶D-16kd泌乳素(PRL)级联反应?妊娠期氧化应激水平上升，在妊娠晚期达到顶峰，PPCM患者STAT3表达下调，氧化应激加强?心脏特异性STAT3KO小鼠出现PPCM?23kd泌乳素(促血管新生)被水解成16kd,诱导miＲ-a在内皮细胞表达(抑制血管生成、促进细胞凋亡、促纤维化的作用，导致心肌病理性改变)?胎盘释放可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1)，抑制VEGF功能?发病机制新进展——抗血管生成理论

?发病机制新进展——抗血管生成理论

?发病机制新进展——遗传理论

遗传因素：家族聚集性，遗传易感性?N=PPCM,对已知与扩心病相关的43个基因测序?PPCM基因截短突变率(15%)高于对照(4.7%)，与扩张型心肌病(17%)相似?TTN基因(编码肌联蛋白titin)截短突变占2/3?TTN基因突变是最常见的PPCM(10%)遗传易感性,与1年随访EF低有关?TTN基因突变与1年随访EF低有关?发病机制新进展——两次打击学说

临床表现

?PPCM注册研究：33%在产前发病，42%在产后1月内发病，17%在产后2/3月发病?起病方式2种：-急性心衰需重症治疗-数周缓慢起病?心衰部位：左心衰；全心衰（右心受累）?早期症状常与晚期妊娠的不适相似，容易忽视、漏诊?但延迟诊断与MACE有关

EuropeanJournalofHeartFailure()19,–

JCardFail.Oct;15(8):-50.

心衰症状：?呼吸困难93%?端坐呼吸?水肿?咳嗽?头昏?疲乏?胸痛?腹部不适?循环衰竭?血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞等心衰体征：?呼吸急促?心动过速、心律失常?水肿60%?肺部啰音60%?颈静脉怒张48%?第3心音奔马律49%?新出现的心脏杂音（二尖瓣反流54%）?血压：正常、低、高

妊娠晚期或分娩后早期的呼吸困难

需鉴别PPCM

病史：已知先心或获得性心脏病？家族心衰史？

?辅助检查

ECG:非特异性改变（窦速、T波倒置、束支阻滞）

常规，排除鉴别诊断

血液检查:

NT-proBNP,血红蛋白，感染指标，肝肾功能、甲状腺功能、血气分析

心脏超声:

诊断关键，LVEF45%,心室可能扩张.

其他:胸片:心影增大、肺淤血、胸腔积液心内膜心肌活检：心肌炎表现，不常规推荐心脏MRI：LGE与不良预后有关，妊娠期MRI+心肌钆增强有致畸作用，不推荐?心脏超声：诊断关键，LVEF45%，心室可能扩张。

?诊断

?对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内的患者，如经超声心动图证实左室收缩功能减低，应考虑围产期心肌病的诊断。?本病的诊断为除外性，需进一步检查除外其他可引起心力衰竭的疾病。

围产期急性呼吸困难——鉴别诊断

?急性PPCM——多学科合作?急性PPCM——饮食和活动?低盐饮食?限制液体摄入＜2L/d?戒烟酒?监测体重（＞3-4磅/1-2d，需加强利尿）?体力活动取决于心衰的严重性?急性PPCM——初始评估评估心肺窘迫?血流动力学不稳定(SBP90mmHg,HRbpm或45bpm)?呼吸窘迫(RR25/min；SaO%?组织低灌注表现（血乳酸2.0mmol/L；ScvO%；神志改变；皮肤湿冷,花斑;少尿0.5mL/kg/h

确定诊断

?ECG

?BNP

?UCG、肺部超声

?其他检查

严重PPCM伴心肺窘迫——初始治疗

严重PPCM伴心肺窘迫——高级支持治疗

1、应用时机：当药物治疗无效时，早期应用机械循环辅助装置

2、采用方法：取决于患者氧合状态、当地资源、医护经验

?短期支持：

主动脉内球囊反搏IABPIABP：?增加舒张压,减轻左室的后负荷?经皮，容易放置，不需严格抗凝?心输出量的增加并不非常明显?仅限于左室辅助、不能解决氧合

经皮左心室辅助装置Impella

Impella：?减少左心室工作，使心脏得到有效休息?经皮，较IABP增加心排量（流量3.5-5L/min）?缺点：不提供RV及肺脏的支持，增加溶血风险?PPCM促凝状态，需更严格抗凝

?短期支持：TandemHeart左心房-股动脉通路PLVAD

?分三部分：动脉灌注导管（15～17F）、穿房间隔引流管（21F）、离心泵和体外控制系统?穿房间隔套管→股V送至右房→透视下→穿刺房间隔→左房；动脉灌注导管→股A；离心泵将左心房氧合血泵入动脉系统，产生连续非搏动性血流→降低RV后负荷及LV前负荷?优点：30～40min内建立，不依赖LV残余功能，流量达4L/min，改善氧合，循环支持时间较长（2周）?需抗凝，置入时ACT＞s，治疗期～s?无临床试验证实心源性休克患者中优于IABP?短期支持：体外膜肺氧合ECMO?V-AECMO是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合，再用离心泵将血灌入体内。?作用：降低前负荷、升压、改善氧合和及组织代谢（平均5-8天）?优点：经皮技术、床旁手术、快速建立（20-30min)，不依赖心脏节律和功能，心脏停跳时也能提供完全循环支持，流量4～6L/min，唯一经皮LV+RV+肺脏支持?缺点：LV后负荷↑→LVEDP、室壁张力↑→LAP↑→肺水肿（可联用IABP、LVAD）?增加泌乳素水平，增加溴隐亭剂量?长期支持：左室辅助装置VAD/Bi-VAD?VAD/Bi-VAD用人工制造的机械装置,部分或完全替代心脏泵血功能,保证全身组织和器官的血液供应?VAD的流入管道可采用左心房或左心室心尖部插管,流出管道通过一段人工血管与升主动脉吻合?优点：降低心脏作功、氧耗，有助于心肌恢复?缺点：需要手术，创伤大，但可以长时间维持，甚至作为长期替代治疗?并发症：感染、败血症、血栓栓塞和出血

?心脏移植：

?仅当患者无条件接受机械支持，或治疗6-12月心功能不能恢复时才考虑?PPCM心脏移植效果比其他疾病的受体差?PPCM死亡率高，短期排异率高，再次移植的比例高

?PPCM伴心源性休克——casereport

?新诊断PPCM伴心源性休克，EF严重降低?机械通气?高剂量去甲肾上腺素+多巴酚丁胺?Swan–Ganz导管监测?Impella支持后，PAWP下降?左西孟旦静滴24h/W*2次,?利尿ivqd?10天后血流动力学稳定,拔管?开始加用抗心衰治疗（ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂）?伊法布雷定减慢心率?WCD6个月，无MACE?6个月时EF部分恢复?PPCM不伴心肺窘迫——抗HF治疗妊娠期?禁忌：ACEI,ARBs,醛固酮受体拮抗剂?利尿剂：妊娠期慎用、减少胎盘血流?肼苯哒嗪和硝酸酯（分娩后改ACEI）?病情稳定患者使用β受体阻滞剂（美托洛尔）?考虑分娩(硬膜外麻醉经阴道分娩)分娩后?ACEI或ARB?β受体阻滞剂?醛固酮受体拮抗剂?利尿剂?伊伐布雷定：β受体阻滞剂不耐受，HR＞75bpm时考虑使用，也可先于或同时使用（抗心衰治疗时间：至少12月，有心衰症状终身）

PPCM注册研究——30天的血栓栓塞事件

?抗凝治疗

妊娠期及产后6～8周内，易发生血栓栓塞抗凝指征：急性PPCM接受溴隐停治疗者；或LVEF≤35%；心脏彩超发现有左室血栓者妊娠期：肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，安全。华法林对胎儿有致畸作用，禁用产后：华法林?药物治疗溴隐亭?多巴胺D2受体激动剂，抑制泌乳，减少催乳素的生成?小样本的RCT：溴隐亭+传统的心力衰竭治疗可更好地改善患者LVEF及患者预后

?德国一项PPCM回顾性研究，n=96

?溴隐亭组IMP（92%,59/64），NIMP(8%,5/64)，非溴隐亭组（IMP:72%,23/32,NIMP:28%,9/32）

?β受体阻滞剂+ACEI/ARB+溴隐亭（2.5mgbid*2w+2.5mgqd*6w）联合治疗恢复率高（达96%）

急性PPCM的BOARD疗法

?Bromocriptine?Oralheartfailuretherapies?Anticoagulants?vasoRelaxingagents?Diuretics

?母乳喂养

?意见尚未统一?鉴于泌乳素片段参与发病机制，一般不推荐PPCM患者哺乳，但无临床医学证据?也有研究显示临床稳定的PPCM患者，母乳喂养预后较好?如发病时循环不稳定，LVEF持续＜45%，产后立即需要使用ACEI及螺内酯，则不适合哺乳，建议溴隐亭缩短泌乳期

?预防猝死

?PPCM死亡率报道不一：5%~50%?1/4死于室性心动过速，多在头6个月内?LVEF≤35%+心衰，指南推荐ICD一级预防；伴血流动力学障碍的室性心律失常，ICD二级预防?新诊断PPCM的年轻女性，心功能可能完全恢复，故植入ICD需慎重?PPCM患者心功能恢复时间很难预测，猝死风险如何降低？?最初3-6个月：可穿戴的体外复律除颤仪(WCD)?＞6–12月未恢复：全皮下植入式ICDs(S-ICDs),避免心室电极减少感染机会，无ATP功能，反复室速发作者不适合

EurJHeartFai:16,–

?CRT适应症

?PPCM药物优化治疗3-6个月,LVEF≤35%+LBBB(QRSms)：CRT适应症

?症状性心衰，非-LBBB(QRS时限ms),可考虑CRT

?预后?血栓栓塞事件：PPCM注册研究30d时6.1%?孕妇死亡率：1个月时死亡2.4%，60%死于心衰，30%猝死?新生儿死亡率：约3%?心功能恢复：差异大?IPAC研究，N=例,平均年龄30±6岁?结果：LVEF30%，LVEDD＜6.0cm,黑人，就诊时间在产后6周以上者，与12月LVEF低有关?基线LVEF＞30%且LVEDD＜6.0cm患者中91%在产后1年完全恢复，而LVEF＜30%且LVEDD＞6cm者恢复比例为0%。?大部分预后良好，有部分进展为不可逆的心衰、心脏移植（4%）或死亡（5-10%）?随访6-12月LVEF≥50–55%的比例在14～85%?预后不良的危险因素:非洲裔、产后晚期起病、延迟诊断、血清肌钙蛋白升高、血浆BNP浓度显著升高、起病时LVDD较大(＞5.5～6.0cm)、LVEF较低(LVEF＜30%～35%)、右室功能不全、左室血栓形成NEnglJMed;:-41

?再次妊娠的风险

?再次妊娠可能会引起心衰恶化或复发，一般建议避免?经心内科及高危产科会诊评估风险?如EF持续降低,心衰再发及死亡风险极大?如静息EF正常，负荷试验EF增加（即收缩力储备正常），则PPCM或心衰复发的风险较低?如患者选择妊娠，需停用ACEI等药物，并严密监护有无心衰及EF下降

总结

?PPCM是妊娠相关的一种严重心血管疾病?在治疗PPCM孕妇和胎儿时，需多学科合作?妊娠时避免使用胎儿毒性的抗心衰药物(ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂)?HF标准治疗基础上考虑加用溴隐亭?LVEF≤35%或溴隐亭治疗的PPCM患者，加抗凝治疗降低血栓栓塞风险（如无禁忌症）?心源性休克患者：考虑左西孟旦(0.1μg/kg/min×24h)替代儿茶酚胺作为一线正性肌力药物，早期评估机械循环辅助装置?LVEF≤35%的患者早期可考虑使用WCD预防猝死

王涟教授

南京大医院

医院心内科主任医师、硕士生导师。中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会江苏省副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员，江苏省医学会心血管病分会心衰学组成员，江苏省微循环学会委员，《中华心力衰竭与心肌病杂志》编委，国家卫计委冠心病介入培训基地导师，美国Rochester大学访问学者，江苏省六大高峰人才，发表论文30篇，SCI8篇。获得中华医学科技奖三等奖、江苏省新技术引进奖一等奖、南京市科技进步三等奖。

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