?何巍

撰写

广西医院心胸外科何巍

心脏外科技术变化日新月异

近年里，整个医学领域（包括医学基础、临床医学）发展进步迅速，新的见解、方法日新月异、层出不穷。外科学精细化后，追求“微创”成了21世纪的时尚，心脏外科、显微外科、断指再植、器官移植极大地提高了人类治疗病患的水平。特别是心脏直视术应用13年后，心脏移植术在临床得到应用，尽管开始的效果不太令人满意，但随着20世纪80年代环孢霉素的出现，心脏移植术逐渐有了今天的成就。人工心脏瓣膜（包括机械瓣、生物瓣）、人造血管、人工心肺机、左心辅助装置这些具有划时代的发明创造，使人类生命的延长更具有技术上的保障。总之，无论是心脏外科的老医生还是年轻医生，处在这样的时代，都是可以大有作为，这是一个心脏外科医生引以自豪的。

从年1月走进外科学大门，笔者在外科领域生活工作了45年，用手术为患者解除病痛，成了笔者的日常生活内容。患者康复了，笔者高兴快乐；但患者经治疗后再次返病，心里总有说不出的难为情和无奈，尤其是做了人工瓣膜置换术后几年、十年、十几年的患者，又因人工瓣膜卡瓣、毁损、结构引发问题，不得不再次进行手术换瓣、换心，这确实让笔者内心觉得悲痛和无奈。

机械瓣与生物瓣之“辩”

从大道理讲，世间万物非一成不变、不化。人变老，器变旧，万物之变化是客观事实。人工瓣膜出现后，至今已有多种机械瓣在临床应用。年代双叶瓣用于临床，那时临床医生认为其为“中心血流”，最与自然心瓣的流体运动相似，真的是这样吗？同时，业内认为机械瓣比生物瓣耐用，效果更好，事实真是这样吗？以上问题心脏外科医生都碰到过，但大家深究其中原因了吗？某些双叶机械瓣产品广告像“皇帝新衣服”寓言一般地吹捧产品“良好性能”。实际上，双叶机械瓣也不是“中心血流”，而是“三股”不等的血流，双叶机械瓣的开口是三个不等大的口，是滚浊涡流，增加了心室收缩阻力，时间久了便造成心室扩张，致心脏收缩力逐渐下降。

某机械瓣厂广告摄像图

实际上，机械瓣并不比生物瓣有更好的临床应用效果，目前也并没有随访数据认为生物瓣比机械瓣更耐用，谁也没有想到由于机械瓣的设计有流体力学缺陷，导致机械瓣并不比生物瓣更耐用。相比机械瓣，生物瓣没有“卡瓣”的急危症，患者无需长期服用抗凝药。据JournalofthoracicandCardiovascularSurgery年10月报道：年1月—年12月共纳入例年龄在18～85岁的双叶机械瓣置换术随访患者，其中，行主动脉瓣置换术（AVR）的患者例，行二尖瓣置换术（MVR）的例。结果显示，研究随访率达95％，手术死亡率AVR为3％，MVR为5％，行AVR患者的5、10、15、20、25、30年生存率分别为82％、62％、45％、32％、22％、14％。行MVR患者的生存率分别是84％、64％、44％、28％、19％、14％。随访30年，随访率95％，数据有足够说服力。文章只报告了统计数据如随访率、生存率年限，并未给出原理答案，这其中原因为何？至今行双叶机械瓣置换术患者15年生存率仍年年不足50％，国内尚无随访20年以上、0例数以上的数据分析文章，我国心脏外科医生凭什么自认为机械瓣比生物瓣好呢？“跨瓣压”这一名词能解释其真实的内涵吗？机械瓣用于AVR和MVR，其人工瓣与瓣膜组织缝合后，能有“跨瓣压”出现吗？压力能通过紧密缝合的瓣环组织产生压力差的表现吗？何来“跨瓣压”？真正的原因在哪？压力是瓣环与瓣叶之间的缝隙传来的，置换机械瓣后房腔和室腔间收缩期和舒张期存在有明显的压力梯度差，压力差从小变大的过程，都在机械瓣设计上“缝隙”中传导，顺着压力差的变化，血液在有压力差的机械瓣“环”与“瓣叶”缝隙中流动，出现了瓣叶关闭不全样的回流血，如二尖瓣收缩期压力大的左室腔内血液向左房腔内回流，主动脉瓣位的舒张期血流回流左室腔，形成了特别“摄景象”（图1），瓣环与瓣叶间缝隙回流血形成了漂亮的血流花瓣（图2）。目前，很多中心的心脏外科仍在宣传机械瓣比生物瓣耐用，而事实正相反。作为一个心脏外科的老医生，过去笔者也一直是这样的错误观念。但针对机械瓣置入后终身要服用抗凝药，有出现卡瓣的风险，我们确实要重新评估两种瓣膜的临床效果。

图1枢纽处血流漏象

图2瓣环与瓣叶间隙回流血形成“花瓣”

重新认识再出发

所谓“辨正”其实跟“比效”是含义相同，存在决定意识，对客观的存在可能有些认识早些，有些会晚些。现在人类的认知能力传导速度比以前要快得多，我们处在这样的时代，应该是非常幸运的。事实上，生物制品相比金属制品不那么耐用，不那么耐腐蚀，但是由于金属机械瓣存在设计上的缺陷，导致AVR、MVR存在少量的回流，就如瓣口轻度关闭不全，影响其耐久性。因此，心脏外科医生应该摆正认识，重新端正应用两种瓣膜的态度。现如今欧美各国应用生物瓣膜的占比已超80％，有充足的数据与原理支持，难道中国的心脏外科医生还不应研究其中的原因吗？虽说国外AVR比MVR病例多，但并没有否定MVR的生存率，因此我们应谨慎考虑。

现代医学对生物物理学的依赖性更强了，在笔者的认识中，中国现在具有的医学结构是最科学、最丰富、最具发展潜力的，中国现有的西医、中医、中西医结合的临床医学应该是当今世界上最优、最大容量、最先进的科学系统。心脏外科学的出现，说到底是现代物理学和制造业发展相结合的产物，心脏直视术在临床应用13年后很快有心脏移植手术，这是顺应了时代发展的趋势，现在乐见的成就不也有过一段低潮阶段？心脏直视术是否完全一定要在心停跳状态下手术？笔者觉得并非一概而论，现代具有包括缝针、缝线、手术放大镜的综合应用同样获得手术的成功效果。笔者就曾在浅低温体外循环心跳中成功做了大量的心脏直视术，左右心都做，MVR、AVR、升主动脉置换，由于在体外循环支持的心脏不停跳，心肌保护好，都获得很好的临床效果，曾一段时间引发中国心外科学界的

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