台北市振兴医院

医学博士，主任医师、研究生导师...

　　根据统计，超过65岁的人，2％有主动脉瓣膜狭窄；超过85岁的人，发生率更高达4％。过去唯一有效的治疗是外科主动脉瓣膜置换术（surgicalaorticvalvereplacement；SAVR），不但可以改善病人的症状，更可以改善长期的存活率，平均成功率约97％。然而有高达30％－40％病人，因为年纪很大，或合并多重器官系统疾病，手术风险大幅升高，甚至完全没有成功的机会，这类病人在过去是被放弃的一群。自从年法国AlainCribier医师成功完成人类首例经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraorticvalvereplacement;TAVR），为这类无法手术的病人带来新的希望，也开展了一个新纪元。主动脉瓣膜狭窄的治疗在过去15年发生了革命性的改变，TAVR的适应症随着大型临床试验的成功，逐渐开放到较年轻且外科手术为中危的病人。这些过去主要以外科手术治疗为主的病人，有了新的治疗选择；然而，也无可避免造成临床上决策的困难。本文乃就现有循证医学资料及临床实作情形，讨论主动脉瓣狭窄病人TAVR与SAVR的选择。

无法接受外科换瓣的病人

　　年发表的PARTNERB研究，证实对于无法接受外科换瓣的病人，TAVR优于传统的内科治疗，可以大幅降低病人的死亡率达约30％。其后发表的CoreValve美国上市前研究（CoreValveUSPivotalTrial），也获得类似的结果。至此，奠立TAVR在治疗无法接受外科换瓣病人的地位，也获得瓣膜疾病治疗指南一级推荐。

高危外科换瓣的病人

　　年发表的PARTNERA研究，首度证实于高危外科换瓣的病人，TAVR与SAVR两年随访的死亡率不相上下。年发表的CoreValveUSPivotalTrial，更进一步提示：使用CoreValve执行TAVR于高危外科换瓣的病人，结果甚至优于SAVR。因此目前的瓣膜疾病治疗指南，对于高危外科换瓣的病人SAVR及TAVR都是一级推荐。至于临床上的实际决策过程，则建议由包括心脏内外科医师在内组成的多领域专家团队（heartteam）共同决定，最后征得病人同意后执行。台湾现行的规定，就要求至少两位心脏外科专科医师判定无法以传统开心手术进行主动脉瓣膜置换，或开刀危险性过高，且临床判定病人至少有一年以上之存活机率的患者，才符合执行TAVR的条件。

中危外科换瓣的病人

　　随者术者的经验积累，术前影像学测量，尤其是高阶计算机断层（multi－sliceCT）的检查及判读日益精准，以及新一代瓣膜陆续上市，过去许多TAVR被诟病的缺点多已获得明显改善。新型瓣膜及TAVR技术降低了如瓣环破裂（annularrupture）、冠脉闭塞（coronaryarteryocclusion）、瓣周漏（paravalvularleakages）、瓣膜置放位置不佳（malposition）、严重缓脉需要安置起博器、以及血管入路病发症等等并发症。近年的随机大型临床试验及登录研究都提示：常规使用新一代经导管瓣膜可以大幅降低TAVR手术死亡率及脑卒中发生率等硬终点。其中年发表的PARTNERII研究，结果提示：使用新一代TAVR瓣膜于外科换瓣中危病人，随访两年的死亡率及脑卒中发生率与SAVR相当。其中经股动脉入路执行TAVR的病人，结果甚至优于SAVR。年发表的SURTAVI研究，结果再度证实外科换瓣中危病人，接受TAVR或SAVR随访两年的死亡率及脑卒中发生率不相上下。虽然接受TAVR的病人，发生瓣膜—病人不匹配（prosthesis－patientmismatch）的现象显着较少；但两年内TAVR组病人需要瓣膜再介入的机率比SAVR组病人多(2.8％vs.0.7％)。美国年的瓣膜疾病治疗指南建议：对于中危病人，SAVR是一级推荐；而TAVR则是IIa级推荐。欧洲的瓣膜疾病治疗指南则建议：中危外科换瓣的病人若年纪大（≧75岁）且可以经由股动脉入路执行TAVR，倾向于使用TAVR。由于这类病人临床上的决策更困难，所以指南强烈建议由heartteam共同决策，并于征得病人同意后执行手术。由于大陆地区国产瓣膜的上市前研究，绝大多数的纳入条件都包括中危外科换瓣的病人，所以目前核准上市的Venus－A及J－Valve两种瓣膜的适应症都包括中危病人。根据年欧洲地区的调查，医院都执行中危病人的TAVR，美国及亚洲国家也逐渐接受此观念。

低危外科换瓣的病人

　　基于TAVR技术及瓣膜制造技术的日新月异，无疑会希望能将这项技术推向低危外科换瓣的病人。目前世界上普遍使用的EdwardsSapien3及CoreValveEvolutR两种瓣膜针对低危病人的大型随机临床试验都正在进行，是未来数年 　　在衰败的外科生物瓣中，经导管植入TAVR瓣膜，近年来技术已经相当成熟。植入的瓣膜效果及中期随访临床结果与TAVR相近，近期也获得治疗指南IIa级推荐。如果导管瓣中瓣技术植入的瓣膜，使用年限与TAVR瓣膜相当，等于延长了TAVR瓣膜的使用年限。若是多数TAVR瓣膜可以使用达十年，撇开瓣膜费用不谈，上述TAVR的使用年龄层，将可降低约十年。对此，吾人抱持审慎乐观的期待。尤其是外科医师在过去二十年中置换生物瓣的比例日益增加，为这项治疗的开展提供了沃土。

结论

　　归纳现有循证医学及临床使用经验，TAVR在治疗无法接受外科换瓣病人的地位已牢不可破。对高危外科换瓣的病人，虽然指南仍建议TAVR和SAVR地位相同，但临床上有越来越多的heartteam及病人选择TAVR。对中危外科换瓣的病人，目前指南及实际临床作业倾向于建议：病人若年纪大（≧75岁）且可以经由股动脉入路执行TAVR者，使用TAVR。至于低危外科换瓣的病人，目前的治疗指南及循证医学证据，尚无法有力支持使用TAVR，除非未来随机试验结果提供证据，目前仍应优先考虑SAVR。尤其是65岁以下的低危病人，SAVR仍是首选。展望未来，导管瓣中瓣技术可能对TAVR治疗产生重大影响，不容小觑，且拭目以待。但无可讳言的，外科生物瓣的使用在未来必将成为主流，则是不争的事实。

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