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介入心航线第九期

.08.17-08.18

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本期主持：刘凌医院

01

病史

↗患者：男性，61岁。

↗主诉：间断胸闷1年，加重2月余。

↗病史：1年前无明显诱因出现胸闷，伴心悸、出汗，无胸痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状，无肩背部不适，休息后数分钟可缓解，后间断出现上述症状，未予重视，2月余前无明显诱因再次出现胸闷，伴咽部不适、后背部发胀、出汗，时有胸痛，持续数分钟至半小时不等，就诊于外院，诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压病，冠脉造影：三支病变，右冠脉近段行支架置入术，后仍间断出现上述症状，持续数分钟至半小时不等，遂住院。

↗既往高血压病史2年余。

↗饮酒20余年，每周2-3次，每次1斤，戒酒2个月，偶尔吸烟。

↗母亲有高血压、心脏病病史。

02

查体

BP/99mmHg，双肺呼吸音清，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音。腹软，无压痛。双下肢不肿。

03

辅助检查

↗肌钙蛋白：0.27ng/ml。

↗心肌酶：谷草转氨酶.7U/L，肌酸激酶51.0U/L，肌酸激酶同工酶5.0IU/L。

↗血常规：血小板86*10^9/L。

↗凝血功能正常。

↗心脏彩超：左房增大，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣中度返流，主动脉窦部及升主动脉内径稍增宽，左室舒张功能轻度减低，射血分数68%。

↗心电图：窦性心律，II、III、AVF：T波倒置，V4-V6：ST段压低。

04

诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性心肌梗死

冠状动脉支架置入术后

心功能I级（Killip分级）

2.高血压3级极高危

05

治疗

阿司匹林肠溶片

硫酸氢氯吡格雷片

硝酸异山梨酯片

阿托伐他汀钙片

酒石酸美托洛尔片

泮托拉唑钠肠溶胶囊

06

冠脉造影及PCI(外院)

07

冠脉造影(我院)

右桡动脉近段闭塞，右肱动脉入路；

左主干：开口40%狭窄；

LAD：近中段弥漫性狭窄最重达90%，累及D1开口，D1开口80%狭窄；

LCX：开口80%狭窄；

RCA：近段可见支架影，远段90%，后降支近段85%狭窄，后侧支近段弥漫性狭窄最重达95%，TIMI3-级。

08

治疗策略

处理三支血管？

处理右冠脉？

处理前降支？

处理回旋支？

09

右冠脉介入治疗

6FSAL1.0

Sionblue、RunthroughNS

Maverick2.5*15mm

XIENCEPRIMELL3.0*33mm

支架无法通过，怎么办？

???

双导丝支撑

球囊充分扩张血管

Guidezilla延长导管

指引导管撤出右冠脉，怎么办？

???

送入球囊扩张，指引导管到位

10

前降支介入治疗

6FEBU3.5

Sionblue、RunthroughNS

Maverick2.0*12mm、2.5*15mm

XIENCEPRIMELL2.5*28mm、XIENCEPRIMELL3.0*33mm

QuantumMaverick3.0*15mm

D1中远段无显影，I、AVL：ST段抬高，患者胸闷、咽部不适

Maverick2.0*12mm、2.5*15mm8atm*10sKissing

11

术后

↗患者术后仍有胸闷、咽部不适、后背部疼痛。

↗复查心电图：窦性心律，I、AVL：ST段抬高。

↗复查心脏彩超：较术前无明显改变。

↗给予硝酸甘油组液对症处理，术后第二天症状逐渐减轻。

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本期编辑

耿红静