各位作为在临床上摸爬滚打多年的“老大夫”，对心肌梗死自然不会陌生。心肌梗死的原因很多，可以是斑块破裂，可以是冠脉栓塞，可以是严重的贫血，可以是快速性心律失常，可以是冠脉痉挛……各种各样的原因，冠脉内的，冠脉外的，心脏的，全身的，都存在着导致或诱发心肌梗死的可能。今天，我们就讲一个关于心肌梗死的“鬼故事”。

作者：何金山

单位：医院

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这样的血管影像，你见过吗？

先来看一个图片（图1），大家觉得这是什么？升主动脉，胸主动脉，还是冠状动脉？

图1造影显示的一支血管

该图片来自于一位67岁老年女性，活动后胸闷2个月，加重伴胸痛1周入院。患者2个月前开始出现活动后胸闷，多于快速步行或爬楼梯时出现，每次持续5～10分钟，休息后缓解。1周前，患者散步时出现持续性胸痛30分钟，休息后胸痛略缓解，当时未就诊。

现来门诊就诊，心电图检查发现下壁导联ST段抬高0.1mv伴T波倒置，提示下壁心肌梗死，查TNI0.4ng/ml，考虑患者持续性胸痛发生在1周前，当前症状完全缓解，TNI仅轻度升高，心肌梗死诊断基本明确，发生在1周前可能性大，入院24小时后完善了冠脉造影，图1即是右冠状动脉造影的结果。

Areyoukiddingme？这能是冠状动脉？比多数人的主动脉还要粗大的冠状动脉？而且还只是右冠状动脉？

各位惊讶不已的同学，扶住你的下巴，看完右冠状动脉，咱们再看看左侧的情况（图2）。

图2患者左冠状动脉造影结果

是的，你没有看错，祸不单行，左侧和右侧一样，同样看到了粗大的、堪比主动脉的冠脉，左右冠状动脉瘤样扩张已显而易见。左侧和右侧相比，情况略好一些，因为左冠状动脉虽然存在瘤样扩张，但远端血管的血液供应还是好的，而右冠状动脉，除了看到一个粗大的、扩张的主支外，远端并无血管发出。

结合患者1周前高度可疑的急性心肌梗死病史，不除外在这个时间，右冠状动脉远端发生了急性闭塞，至于原因，还是动脉瘤内血栓形成，伴远端血管栓塞可能性大。

两侧的冠脉都发生了动脉瘤样扩张，很难不让我们为其他的血管担忧，完成一个大动脉CT血管成像还是很有必要的（图3）。所幸，除了冠状动脉外，其他的主动脉及分支、腹腔动脉等均未见瘤样扩张。图3中白色箭头指示扩张的右冠状动脉，黑色箭头指示扩张的左冠状动脉。心内科大夫也无奈地表示，根本认不清这些结构了。

图3大动脉CT血管成像：白色箭头指示扩张的右冠，黑色箭头指示扩张的左冠

重建后的结构复杂重叠看不清，我们再来试一试断层吧（图4），还算找回一些颜面，至少认清了基本的层次关系，主动脉根部的两个小分支，哦，不对，这里是大分支，只能是冠状动脉，即便是断层扫描，其夸张的扩张形态仍然展露无疑。

图4左右冠脉自主动脉发出的层面，可见明显的冠状动脉瘤样扩张

原因是什么呢？

冠状动脉瘤样扩张的原因很多，主要包括动脉粥样硬化性、先天性、自身免疫性、遗传性结缔组织病（马方综合征）、感染性心内膜炎继发化脓栓塞和创伤性。

该患者自身抗体均阴性，未发现瓣膜赘生物及其他感染性心内膜炎证据，无关节异常、眼部异常等马方综合征征象，近期无外伤及心内介入操作。综上，考虑其冠状动脉瘤样扩张为先天性或动脉粥样硬化性可能性大。

患者心梗已近1周，当前无胸痛症状，无存活心肌的证据，暂时不建议行PCI术（最重要的是，这个解剖，怎么做呀！）。心外科看过患者，同样建议药物保守治疗，暂不行CABG术。于是给患者使用华法林和氯吡格雷行抗血小板、抗凝治疗（因明显冠状动脉瘤样扩张），加用雷米普利、比索洛尔逆转心室重构，降低心血管死亡率。

心肌梗死只是一个结果，而它的原因却多种多样，主流的粥样硬化斑块破裂之外，是一个纷繁复杂的世界。

看到这恐怖的心肌梗死原因，震惊之余，更加感慨医路凶险，行医不易。但愿诸位，在荆棘满布的临床中，可以从容应对，片叶不沾身。

参考文献：

[1]MohammedMonem,RajivRampat.AnunusualcauseofSTelevationmyocardialinfarction(STEMI).BMJCaseRep,22Sep.

[2]BamanTS,ColeJH,DevireddyCM,etal.Riskfactorsandout

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