本文刊于：中国体外循环杂志，，18(5)：-

作者：俞波，刘振华，段维勋，金振晓，刘金成，俞世强

摘要

目的探讨外科手术(全弓置换+象鼻支架植入术)治疗B型夹层腔内修复术后逆行A型夹层的临床效果。方法回顾性分析本科年1月至年12月期间连续收治的36例B型主动脉夹层腔内修复术后逆行A型夹层(均行全弓置换+象鼻支架植入术)的临床资料，术后6个月及每年CT血管成像(CTA)的随访结果。结果手术总时间平均为(.4±36.8)min，体外循环平均时间为(.5±30.6)min，主动脉阻断平均时间为(92.0±16.8)min，选择性脑灌注和深低温停循环平均时间为(23.6±10.5)min。术后2例患者死于多脏器功能衰竭。总住院死亡率为5.6%(2/36)，1例急性肾功能衰竭(连续性肾替代治疗后恢复)。术后支架无移位、扭曲，无内漏及支架相关新发破口发生。平均随访时间(36.5±10.2)月。随访期间无死亡病例，无脑中风、截瘫，无内漏及支架相关新发破口等严重并发症发生。CTA随访结果显示：肺动脉分叉处和横膈膜水平，分别有94.1%(32/34)和88.2%(30/34)患者假腔血栓完全形成。结论外科手术(全弓置换+象鼻支架植入术)治疗B型夹层腔内修复术后逆行A型夹层效果良好，中期随访结果令人满意。

主动脉腔内血管修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)由于创伤小，安全性好，已经成为治疗StandfordB型主动脉夹层的首要选择策略[1]，应用越来越广泛，但TEVAR术后常常存在脑中风、内漏和逆行StandfordA型主动脉夹层(retrogradetypeAaorticdissection，rTAAD)等严重并发症[2-4]。其中rTAAD是StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后最凶险、最严重的并发症，发生率约为1.33%～13.8%[5-7]，死亡率为4.2%～37.1%[7-9]。目前，对于StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD的治疗尚无统一标准，主要治疗方式有全弓或半弓置换、象鼻支架植入术、全弓置换+象鼻支架植入术、“杂交手术”和腔内血管修复术等[6,8-11]，本研究总结本科年1月至年12月收治的36例StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD行全弓置换+象鼻支架植入术的效果及中期随访结果。

1资料与方法

1.1一般资料本研究纳入的36例rTAAD患者，均为StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后，其中，男性21例，女性15例，28～62(49.2±10.6)岁。26例突发胸痛，6例头痛，4例无疼痛症状。1例马凡综合征，1例先天性二叶主动脉瓣，32例患者TEVAR术后血压控制不佳，4例内漏，2例昏迷，2例意识障碍，2例心包积液，3例冠心病，4例主动脉瓣反流(中度以上)。升主动脉直径38～49(43.5±3.2)mm。TEVAR术后出现rTAAD时间平均为(2.5±1.6)月，其中，14d内出现25例，14d～3个月7例，3～12个月3例，12个月以上1例。所有患者经CT血管成像(angiography，CTA)检查确诊。

1.2手术方法手术方法参照孙氏手术，步骤简述如下：常规消毒铺单，全麻，正中开胸后行深低温停循环和选择性脑灌注，经股动脉和/或腋动脉插管，切开心包，上下腔静脉插管建立体外循环，鼻咽温降至28℃后，阻闭升主动脉，横行切开主动脉，经左、右冠脉开口直接灌注冷血停搏液，探查主动脉瓣、窦部及升主动脉，根据情况行主动脉根部置换、主动脉窦重建、主动脉瓣置换或成形、升主动脉近心端人工血管置换等操作。鼻咽温降至20～25℃停循环，选择经腋动脉10ml/(kg·min)行脑灌注，在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间横断主动脉，根据患者术前CTA测量主动脉弓真腔直径及术中探查情况，选用适合患者的不同型号的带内衬支架人工血管，直视下植入(植入前先取出原覆膜支架血管)，再根据主动脉弓上分支血管直径大小，选择不同型号的四分支人工血管远端与降主动脉支架人工血管近端、患者自体主动脉壁缝合。恢复股动脉灌注，行主动脉排气，同时行左颈总动脉和左锁骨下动脉与人工血管分支行端端吻合，心脏复跳、复温，鱼精蛋白中和肝素，常规关胸，返回ICU，按心血管术后常规处理。

1.3随访出院后，所有患者定期接受门诊或是电话随访，确定患者生存状况及术后不良事件的发生，术后6个月及每年进行1次CTA检查，评估患者整个主动脉及弓上血管形态，支架有无移位、扭曲，支架腔内血流通畅情况，内漏及假腔血栓化形成情况。

2结果

2.1术后结果及主要并发症36例StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD均成功施行全弓置换+象鼻支架植入术。7例患者主动脉根部保留，6例升主动脉置换+主动脉瓣置换，3例主动脉瓣成形术，11例进行了Bentall手术，9例进行了冠脉旁路移植术。手术总时间为～(.4±36.8)min。CPB的时间为～(.5±30.6)min，选择性脑灌注和深低温停循环时间为19～42(23.6±10.5)min，主动脉阻断时间为60～(92.0±16.8)min。术中输血量为～(.6±.7)ml。术后引流量为～(.0±.0)ml。术后机械通气支持平均时间为12～(20.2±10.6)h，重症监护室停留时间为2～11(4.5±3.8)d。住院时间为6～18(12.5±5.4)d。术后2例患者死亡。3例出现肺部感染，经抗炎治疗后恢复。2例出现胸部切口感染，经抗感染治疗恢复，1例出现急性肾功能不全，经连续性透析治疗恢复。无内漏及支架相关新发破口发生。

所有患者术后CTA显示:象鼻支架无移位，扭曲，支架腔内血流通畅，主动脉分支血管未见阻塞或狭窄。未见夹层腔扩大，主动脉直径较术前明显缩小，升主动脉直径：24～39(32.5±4.6)mm，所有患者无内漏(见图1)。通过肺动脉分叉和膈肌两个水平处观察假腔血栓形成率。肺动脉分叉处：77.8%(28/36)患者假腔血栓完全形成；横膈膜水平，55.6%(20/36)患者假腔血栓完全形成。

2.2住院死亡率及随访住院死亡率为5.6%(2/36)，2例死亡患者术前有脑和肾脏灌注不良，1例术后出现昏迷，下肢截瘫，经治疗无效，术后6天发生多器官功能衰竭死亡。另1例术后出现高血钾和急性肾功能衰竭，连续性透析治疗无效，术后9天发生多器官功能衰竭死亡。

除2例患者住院死亡病例，其余34例随访至研究结束(年12月)，平均随访时间为(36.5±10.2)月，无失访病例，随访期间无死亡病例。所有随访患者均接受了CTA检查，随访CTA显示：34例StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD施行全弓置换+象鼻支架植入术后，主动脉形态正常。象鼻支架无扭曲、移位，腔内血流通畅，弓上分支血管未见阻塞或狭窄。无内漏或支架相关新破口发生，无神经系统障碍、截瘫、休克和新的逆撕夹层形成。1年随访行CTA检查，在肺动脉分叉和膈肌两个水平面观察假腔血栓形成率。肺动脉分叉处：94.1%(32/34)患者假腔血栓完全形成，较术后相比显著增加(94.1%vs.77.8%)；横膈膜水平：88.2%(30/34)患者假腔血栓完全形成，较术后相比显著增加(88.2%vs.55.6%)。

注：箭头所示TEVAR术后rTAAD。

图1StandfordB型主动脉夹层TEVAR术后rTAAD患者术前及术后CTA二维及三维重建

3讨论

rTAAD是一种StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后威胁患者生命的并发症，发生率约为1.33%～13.8%[5-7]，本课题研究期间，本科共有例StandfordB型主动脉夹层行TEVAR，36例发生rTAAD，其发生率为2.8%(36/)，与文献报道相当。rTAAD可发生于TEVAR期间、术后几天，甚至数月[5]，本研究中，69.4%(25/36)StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后患者14天内发生rTAAD。StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后发生rTAAD的原因主要有[9,12-13]:①手术引起主动脉壁的局部损伤，如导丝、导管、支架或球囊扩张后引起的内膜损伤；②支架植入引起的压力过大产生新发破口；③潜在的主动脉疾病，如马凡综合征，先天性二叶主动脉瓣或其他结缔组织疾病。其他原因如高血压控制不佳、支架内漏和升主动脉扩张(＞40mm)。本研究中有88.9%(32/36)患者TEVAR术后血压控制不佳，升主动脉直径38～49(43.5±3.2)mm。

StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD的外科治疗相当困难，其术后死亡率约为4.2%～11.3%[8-9]。rTAAD的外科治疗方式亦无统一的标准，公认的“金标准”是升主动脉全弓或半弓置换，国内多采取“孙氏手术”，即“全弓置换+象鼻支架植入术”，取得了良好的临床效果[14-15]。“孙氏手术”采用的全弓置换，可以最大限度切除逆撕累及的升主动脉和主动脉弓，避免残存病变主动脉瘤变可能。研究认为近端裸支架是发生rTAAD的危险因素，“孙氏手术”象鼻支架近端采用的是无支架的人工血管，这种设计：一是不要求特定的锚定区，且象鼻支架不会发生移位，还可以消除近端内漏的发生。二是便于象鼻支架与近端主动脉弓上分支血管和主动脉缝合，减小主动脉壁的张力。象鼻支架远端采用裸支架，便于二期胸腹主动脉替换。本研究采用“孙氏手术”修复StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD，住院死亡率仅为5.6%(2/36)，2例死亡患者术前有脑和肾脏灌注不良，1例术后出现昏迷，下肢截瘫，术后6天发生多器官功能衰竭死亡。另1例术后出现急性肾功能衰竭，连续性透析治疗无效，术后9天发生多器官功能衰竭死亡。术后3例出现肺部感染，经抗炎治疗后恢复。2例出现胸部切口感染，经抗感染治疗恢复，1例出现急性肾功能不全，经连续性透析治疗恢复。无内漏及支架相关新发破口发生。随访期间无死亡病例，无脑中风、截瘫，无内漏及支架相关新发破口等严重并发症发生。

近年来，学者[16-17]开始尝试采用TEVAR修复StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD，少量样本短期结果良好，但是主要用于不适合全弓置换+象鼻支架植入术及无法接受传统开胸深低温停循环的患者，术后容易出现再发夹层和支架相关新发破口。当然，随着腔内血管支架技术的发展，TEVAR将会成为修复StandfordB型主动脉夹层行TEVAR术后rTAAD的未来趋势。

参考文献(略)