严重的主动脉瓣狭窄并重度反流TAVR手术一例

01

患者基本情况

患者：男，75岁。

主诉：反复气喘、胸闷5月余，加重1周。

心电图：窦性心律，频发房早，左室高电压，ST-T改变。

既往史：无特殊。

02

术前检查

B型钠尿肽：pg/mL

肌钙蛋白I：0.ng/mL

血红蛋白：g/L

肌酐：.5umol/L

肝功能：正常

心脏彩超：

左心房室内径扩大，右房室内径大小正常；左室流出道（主动脉瓣环下10mm处）、主动脉瓣环、主动脉窦部、主动脉窦管交接、主动脉近端（主动脉瓣环上方40mm）内径分别为22mm、21mm、30mm、27mm、38mm，主动脉窦管交界距离瓣环25mm，肺动脉显示欠清；左室壁均匀对称性增厚，运动幅度正常，未见明显节段性室壁运动异常；右室壁收缩运动未见明显异常，TAPSE25mm，三尖瓣环侧壁S’11cm/s；主动脉瓣数目显示欠清，明显增厚、钙化，开放瓣叶活动明显减低，关闭不良；二尖瓣后瓣环略增厚、回升增强，瓣叶开放正常，闭合不良，余瓣膜形态、结构未见明显异常，三尖瓣闭合欠佳；下腔静脉增宽，内径约22mm；心包腔内未见明显无回声区；Doppler：收缩期主动脉瓣前向流速明显增快（峰值流速6.4m/s、压差mmHg，平均流速4.8m/s、压差mmHg），舒张期主动脉瓣大量反流（缩流颈宽度约8.5mm，PHTms），收缩期二尖瓣大量反流（缩流颈宽度约9mm，反流束面积19.6cm2，反流束与左房面积比值60%），三尖瓣中量反流（缩流颈宽度约5mm，反流束面积约9cm2），估测肺动脉收缩压99mmHg，余瓣膜区未探及异常血流频谱。

超声结论：

心脏瓣膜病

主动脉瓣狭窄（重度）

主动脉瓣关闭不全（重度）

二尖瓣反流（大量）

三尖瓣反流（中量）

肺动脉高压（重度）

主动脉CTA：

主动脉瓣环周径76.8mm，面积.1mm2；左冠高度17.0mm，右冠高度18.2mm；左侧股动脉内径5.0mm，右侧股动脉内径5.4mm；左室流出道周径87.5mm，瓦氏窦长轴29.2mm、短轴27.8mm，主动脉窦管交界处（STJ）高27.8mm、宽27.2mm；瓣环上5mm，周径为87.5mm；升主动脉增宽，周径.9mm，平均直径33.1mm；瓣环夹角62°。

术前主动脉根部相关测值

瓣环上结构及瓣环夹角

主动脉走形

03

策略制定

主动脉瓣置换手术指征明确：

主动脉瓣重度狭窄，Vmax6.4m/s，最大压差mmhg，平均压差mmHg；反复气喘5月余，症状明显，心功能4级（NYHA分级）。

方案一：

外科手术瓣膜置换：1.优势：同期处理二尖瓣，成型或换瓣；2.劣势：需要体外循环，手术创伤大，出血多，术后恢复慢，患者高龄、心功能差，风险大。

外科手术风险评估

方案二：

经皮导管瓣膜置入（TAVR）：1.优势：无需体外循环，创伤小，出血少，术后恢复快，风险相对小，患者及家属接受度高；2.劣势：无法同入路同期处理二尖瓣，费用相对高。

综合评估后方案：

考虑二尖瓣为继发病变，暂观察；全身麻醉下行TAVR，置入一枚26mm启明VenUS-A瓣膜；23×45mm球囊预扩；投照角度为CRA11LAO7；入路选择右侧股动脉，左侧股动脉造影、左股静脉留置起搏导线，备左锁骨下动脉入路。备外科手术瓣膜置换。

产品介绍

04

手术过程

手术过程（一）：

腹主动脉上段弯曲成角，经股动脉入路，依次尝试“AL1+直头导丝”、“JR4+直头导丝”后，利用“JR4+弯头泥鳅导丝”成功完成跨瓣；

成功跨瓣

手术过程（二）：

沿长加硬导丝送入23×45mm球囊成功通过主动脉，右心室超速起搏至次/min、收缩压60mmHg时，进行球囊预扩张；

球囊预扩张

手术过程（三）：

沿导丝在输送鞘的支撑下，以“小幅度抖动前行”方式送入VenUS-A瓣膜至主动脉瓣环水平，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始释放瓣膜；

支架跨瓣

手术过程（四）：

瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影，瓣膜位置、效果满意；术后超声提示人工瓣膜前行血流通畅，微量瓣周漏，二尖瓣中度反流。

术后造影

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术后管理

术后转CCU留观，3小时后停用呼吸机，术后第1天开始早期康复锻炼，术后第9天出院，出院后予阿司匹林抗血小板聚集，美托洛尔降低心肌氧耗，托拉塞米利尿治疗。

出院嘱1个月、3个月、6个月、12个月，12个月后每12个月随访复查了解主动脉瓣及二尖瓣情况。

06

小结与思考

目前，主动脉瓣狭窄死亡率高，传统的治疗方式不能完全满足病患的需求。流行病学调查显示，65岁以上年龄段人群中，主动脉瓣狭窄的患病率高达3~7%，患者出现典型症状后，如未接受及时治疗，两年生存率仅50%，五年生存率不足20%。传统治疗手段有

①药物治疗：无法逆转病程发展；

②主动脉瓣球囊扩张：再狭窄率高；

③外科主动脉瓣置换（SAVR）：部分患者由于外科手术禁忌或风险过高，约1/3的患者处于“无法可医“的状态。

而TAVR(经导管人工主动脉瓣膜置换)手术因创伤小恢复快风险低恰是这部分患者的福音，目前该手术已在全球65个国家和地区，总计完成超过30万例；年德国的TAVR手术量超过SAVR（外科换瓣）；预计到年，美国75%以上的主瓣置换手术都将经导管实施，随着国际多个大型临床试验结果的公布，将TAVR的适应症从外科禁忌、外科高危重度主动脉狭窄扩展到外科中危、外科低危患者，TAVR手术的临床优势越发明显并被医患认可。

TAVR手术从术前准备、术中操作到术后监护，需要多个团队共同讨论制定策略，特别是该患者属于极高危患者（术前1天再发急性左心衰）；术前评估可协助手术策略的制定。术前心脏彩超团队、麻醉师团队、心外科团队、护理团队互相合作、充分准备，保证术中及时、准确判断，在减少不良事件的基础上，助力瓣膜精准植入。

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专家简介

陈乘波，男，医院心内科副主任医师，医学硕士，中共医院心血管内科支部组织委员，年上海医院国内访问学者，医院创建导管室并开展冠脉介入手术，目前兼任泉州市康复医学会心血管病专业委员会委员，福建省康复医学会重症康复专业委员会委员，泉州市心血管病质控中心检查专家，海峡心肺康复与二级预防高级论坛主席团成员，东南心血管病高峰论坛主席团成员。

许友榜，男，医学硕士，医院心血管内科主治医师。

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