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年4月30日，医院心内科成功完成一例合并冠脉高风险Type0型二叶瓣伴重度钙化主动脉瓣置换术。患者在二叶瓣畸形伴有严重钙化的基础上合并有冠脉高风险，增加TAVR手术难度的同时手术风险系数更高，颇具挑战性。在多学科协作下，手术顺利完成，该例TAVR手术的成功充分展现了医院在主动脉瓣治疗方面的高水准，值得各个TAVR中心借鉴、学习。

病史资料：患者女性，68岁，今年4月因“呼吸困难2月余”由急诊入院。患者自觉呼吸费力、窒息感，呈发作性，活动时明显，休息后可缓解。既往患者体健，无特殊病史。一般查体正常，HR次/分，心律齐，心前听诊主动脉瓣区可闻及III/6级收缩期喷射样杂音。辅助检查：cTnI＜0.01ng/ml；ECG提示：1.窦性心律；2.房性早搏；3.提示左心增大；4.室性早搏。胸部CT提示：1.考虑两肺炎症；2.主动脉、冠状动脉、瓣膜区硬化。初步诊断：1.心脏瓣膜病；2.冠心病。术前评估：

术前超声结果：

主动脉根部内径：25mm左房内径：29mm

左室舒末径：37mm左室缩末径：25mm

室间隔厚：21mm左室后壁厚：12mm

右室内径：15mm右室流出道：21mm

主肺动脉内径：19mm右房横径：27mm

组织多普勒：E/A＜1

心脏超声提示：1.主动脉瓣钙化并重度狭窄；2.二尖瓣轻度关闭不全；3.三尖瓣关闭不全；4.左室顺应性降低；5.升主动脉扩张。主动脉瓣评估：主动脉瓣增厚并多发不规则钙化，回声增强，瓣叶数目欠清，似呈三叶瓣结构，收缩期前向血流流速峰值5.5m/s，跨瓣压差达mmHg。

术前CT评估报告：主动脉狭窄二叶瓣，左冠开口高度仅为2.1mm，冠脉风险大，考虑预埋支架保护左冠，建议选用20mm预扩球囊，TAV21#瓣膜。

手术策略：

经TAVR团队精确CT评估，患者双侧股动脉血流通畅、未见狭窄，右股动脉最大直径8.3mm，高度1.4mm，左侧股动脉最大直径8.2mm，高度2.0mm，拟采取股动脉入路。主动脉瓣环最大直径23.3mm，瓣环周长65mm，左室流出道最大直径24.5mm，考虑患者为Type0型二叶瓣且伴有瓣叶钙化，充分评估钙化情况下选用22mm*40mm预扩球囊导管、TAV24#瓣膜。

考虑到患者左冠开口高度仅为2.1mm，具有较高的冠脉闭塞风险，特根据患者主动脉瓣结构，定制3D打印模型，术前模拟瓣膜植入过程，评估术中冠脉闭塞风险。

23mm球囊体外模拟

根据体外模拟结果，瓣膜植入后将向右窦方向倾斜，左冠未发生冠脉闭塞，同时右冠也未发生冠脉闭塞，可行经导管主动脉瓣置换术。手术过程：

患者全麻后，进行股动脉穿刺，穿刺顺利。经右侧股动脉送入猪尾导管至主动脉根部颈动脉，置入20F动脉鞘管，送入22mm*40mm球囊进行预扩，预扩效果满意。

股动脉入路

球囊预扩

结合术前CT及球囊扩张情况，在导丝支撑下，送入导管输送系统至主动脉根部并跨过主动脉瓣口。进行主动脉根部造影，确认瓣膜处于理想位置，在右室起搏下，完成瓣膜释放。术后患者生命体征平稳，无明显瓣周漏、跨瓣压差明显改善。

瓣膜释放过程

瓣膜释放效果

结语：多学科协作下，医院心内科TAVR团队不畏挑战，成功克服冠脉高风险，为患者精准释放VitaFlow?瓣膜，即刻手术效果颇为出色。此次冠脉高风险病例TAVR手术的成功，不仅展露了医院心内科团队的实力，更体现了我国在主动脉瓣介入治疗水平上的先进性。VitaFlow?牛心包经导管主动脉瓣膜系统是由上海微创心通医疗科技有限公司自主研发，其领先的设计理念使术中操作更为流畅高效。牛心包具有良好的耐久性，PET双层裙边贴合原始解剖结构，在有效减少瓣周漏的同时，使瓣膜定位更为准确；全球首创电动输送系统进一步实现术中精准控制，稳定释放，为患者带来更优质的手术效果。黄斌心血管内科一区主任，副主任医师，研究生学历现任广西医师协会心血管内科分会常委，胸痛专业委员会委员，崇左市医学会心血管分会常委，崇左市胸痛中心质量控制中心副主任委员。医院心血管内科一区主任，导管室主任，综合保健科副科长，医院纪委委员。曾先后在广西医科大学一附院心血管研究所进修，医院参加11期全国冠脉介入培训班，师从全国著名介入专家陈纪言，张斌教授，对冠心病介入治疗有很高造诣，对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心律失常、主动脉夹层等疾病的诊断及治疗有丰富临床经验。

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