随着先天性心脏病（先心病）外科手术治疗的广泛开展，先心病手术愈加复杂化、小龄化及多元化，术后的存活率和生存质量也越来越高，85%的先心病婴幼儿经手术治疗后能存活至成年期，这一群体近年来呈快速增长趋势。而不少复杂先心病分期治疗和/或术后相关并发症需要再次甚至多次手术治疗，再次开胸手术数量正在逐年增加。文献报道北美地区再次手术占全部先心病手术量近1/3。

再次开胸手术可分为计划性和非计划性，计划性再次手术主要针对婴幼儿及复杂先心病有计划地分期治疗，非计划性再次手术主要处理残留或新发心脏畸形，包括需要治疗的术后短期并发症（如出血）、长期并发症（如缺损残余分流、反流或继发病变等）。可以预见，我国婴幼儿心脏病术后及成人先心病的人数会越来越多，各种原因导致的再次或多次开胸手术治疗数量也会不断增加，因此，特制定此专家共识，以期为临床治疗提供借鉴和指导。

风险因素与再次手术的时机

再次开胸手术与围术期发病率及死亡率相关的重要因素包括：年龄偏大或偏小、早产儿、低出生体重儿、女性、术前有心力衰竭或心源性休克及肾功能衰竭等，成人患者有卒中病史、肥胖及冠状动脉旁路移植病史及其它突发情况，其他因素还包括接触辐射史等（ⅠA）。如再次手术开胸及心脏剥离过程中出现大出血，则死亡率将从6.5%显著增至25%（ⅡaB）。

再次手术次数是影响术后早期死亡的重要因素，第一次和第二次再次手术已会增加手术死亡率，第三次以后再次手术的死亡率会显著增加（ⅠB）。纵隔粘连程度对手术风险影响重大，而其主要取决于初次手术至二次手术的间隔时间。初次手术后6～12个月内行再次手术，往往由于血管和组织粘连严重增加正中开胸难度，影响预后。一般来说，再次手术距前次手术间隔时间越久（不包括计划性二次手术），组织及血管粘连的程度越轻，手术过程中的出血风险和相关并发症的发病率也相对较低（ⅡaC）。除了两次手术间隔时间外，再次手术应该在严重的心室功能障碍出现之前进行，这样能降低围术期的死亡率和发病率，特别是当存在反流性瓣膜病变导致心室持续性扩大和功能损害的情况下（ⅡaC）。

术前评估

详细了解前次手术情况，包括诊断、决策制定、手术具体步骤和术中探查情况；了解术中有无应用特殊材料（各种补片、人工血管、同种瓣、牛颈静脉及防粘连材料等）；有无冠状动脉畸形；明确关胸时固定胸骨的材料、数量；清楚既往有无胸壁切口感染、清创病史；查看术前切口位置，有无胸壁畸形（鸡胸、舟状胸等）。

胸部X线片

简单实用，能够查看胸部骨骼状态、心脏大小、前次术后胸骨固定情况、钢丝数量等，侧位片可显示前纵隔及胸骨后间隙大小，评估粘连程度，有助于再次开胸（ⅡbC)。

超声心动图

超声心动图对于了解心脏解剖结构和心室功能非常重要。除了评估心内解剖畸形，还应注意以下内容（ⅠA）：（1）评估心室功能，因为心肌功能减退是早期死亡和最终预后不佳的独立风险因素；（2）有无心内分流或残余房、室间隔缺损，再次手术在尚未阻断主动脉心脏停跳情况下，心脏撕裂或破口，极易增加空气栓塞的风险；（3）是否存在主动脉瓣反流，当主动脉瓣反流时，左心室减压对于避免心室张力过大导致的心内膜下心肌缺血及诱发室性心律失常至关重要[；（4）经食管超声能够在体外循环转机后持续观察心室的收缩和舒张状况，并能持续监测心腔内的空气气泡。还可以通过超声造影的方法，再次确实心房间是否存在交通。

计算机断层扫描（

转载请注明:http://www.tojkg.com//mjccwh/884420.html