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病例摘要结肠癌手术可将肉眼可见的肿瘤病变完整切除，但是有些患者存在肉眼无法看到的病变(称为亚临床灶)，这些病变无法被完整切除，是日后结肠癌复发的根源，需要用化疗进行“消灭”。化疗是防止结肠癌患者术后复发和转移的重要手段。
本例患者“结肠癌手术中淋巴结清扫不足12枚”而需化疗的患者，先期采用FOLFOX6方案，但氟尿嘧啶输注中突发心梗，显示出明显的心脏毒性；后改以雷替曲塞单药辅助化疗，得以扭转病情趋稳。雷替曲塞单药一线治疗转移性结直肠癌mCRC的Ⅲ期临床研究显示，雷替曲塞单药与5-FU/LV等效，不良反应较5-FU/LV轻，耐受性好；本病例进一步拓展了雷替曲塞于真实世界结肠癌疾病治疗的适用情形，期待雷替曲塞在此方向上更多临床数据的汇聚。
病例介绍
1患者信息
男性，63岁，KPS评分70分：生活能自理，但不能维持正常生活和工作。既往史：既往有“高血压”病史20余年，平素控制可。否认“糖尿病、冠心病”。
2治疗史
年4月1日，患者在外院行结肠癌根治手术。
??术后病理：中分化腺癌（溃疡型4*3.2cm)，侵及浆膜下，上下切缘、神经、血管未见癌组织侵犯，肠系膜淋巴结（0/9）未见癌转移；免疫组化：MSH2（3+）、PMS2（2+）、MLH1（2+）、MSH6(2+)、P53(3+)、CD34(-)、D2-40(-)、Ki-67(+70%)。??术后分期：结肠癌术后T3N0M0：原发灶肿瘤程度仍较重，但没有淋巴结转移和远外转移，对应为Ⅱ期结肠癌；ECOG1分，微卫星稳定MSS型；鉴于患者临床症状尚无进一步表现，以巩固观察型治疗为主。主要高危因素：结肠癌手术中淋巴结清扫不足12枚，未达到理想取样数。依NCCN指南推荐治疗方案：氟尿嘧啶为主。外院实际采用了FOLFOX6化疗：奥沙利铂较高剂量+简化氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)方案；该方案是FOLFOX4基础上，把LV两日的推注量合并到第一日，5-Fu推注的次数从2次减到1次，并将连续静脉滴注的5-Fu总量提高到2.4-3.0g/㎡，持续48小时。该方案的主要理想预期是，可显著延长患者的无病生存期(DFS)。患者在注射氟尿嘧啶的过程中突发胸痛，伴胸闷心悸，进行性加重，心电图提示急性心肌梗塞，停止化疗后，胸痛较前有所缓解，但仍持续，2小时后转我院心内科就诊。3入院后检查
心电图示：IIIavF1/4R；心肌酶谱：正常。心脏超声检查：升主动脉瘤样扩张、主动脉窦部增宽、左房增大、室间隔底端增厚、主动脉瓣关闭不全（中度）、二尖瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻度）、左室舒张功能异常一级左室收缩功能正常。冠状动脉CTA检查：主动脉夹层（DebarkyIII型)，暂无手术指征，予口服药物保守治疗。图1CTA平扫检查显示主动脉夹层图2DeBakeyIII型夹层起自降主动脉，并向远端扩展未经治疗的主动脉夹层(AorticDissection,AD)患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一。血管造影是主动脉夹层诊断的金标准。4辅助治疗
年5月6日于我科开始给予雷替曲塞单药术后辅助治疗，共行6周期。具体方案：雷替曲塞3mg/㎡d1，每3周。化疗结束后，PET-CT复查全身未见异常高代谢病灶，病情稳定。雷替曲塞使用期间患者也未再发生胸闷、胸痛；除了偶见腹泻外，未见其他不良反应；心肌酶复查、心电图复查也均未见明显异常。图3雷替曲塞单药辅助化疗6周期后PET-CT显示病情稳定截止至.4.23末次复查CT，肿瘤未见明确复发转移，病情控制稳定。图4腹部CT提示疾病稳定5病例思考
由本病例发展过程看，可以确认FOLFOX6（奥沙利铂+5-FU/LV）化疗引发的心脏毒性事件。有关奥沙利铂联合氟尿嘧啶造成的心脏毒性的研究，主要提示了心律失常、心肌酶谱的改变。本例急性心梗发生在5-Fu输注中，且“停止化疗后，胸痛较前有所缓解”；鉴于临床已确认的氟尿嘧啶导致心脏毒性的高风险性，因此有理由进一步锁定是氟尿嘧啶化疗导致的心肌梗死。患者既往20余年高血压病史或也为这一急性发展提供了重要病理基础体质。
雷替曲塞与5-FU作用于相同的靶酶，不同位点，两者作用机制和代谢途径不同。雷替曲塞特异性地作用于胸苷酸合成酶，从而抑制细胞DNA的合成；其多聚谷氨酸盐的代谢物形式半衰期比较长（h)，能够长时间发挥抗肿瘤作用，与氟尿嘧啶不完全交叉耐药。
雷替曲塞单药一线治疗转移性结直肠癌mCRC的Ⅲ期临床研究显示，雷替曲塞单药与5-FU/LV等效，不良反应较5-FU/LV轻，耐受性好。雷替曲塞作为氟尿嘧啶替代物，在本病例中用于辅助化疗扭转病情趋于稳定；针对化疗致心脏毒性对患者存在致命风险，值得将雷替曲塞作为结肠癌术后不良继行化疗且心血管疾病高危人群的一种必要尝试。期待雷替曲塞在此方向上更多临床数据的汇聚。
往期病例回顾
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合理采取个体化治疗策略，为伴有心脏基础疾病肠癌患者带来长期生存例竿健影
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