患者简要病情

张某，男性，60岁。

因“反复发作性胸闷胸痛6月，加重1月”就诊我科。

患者于6月前起出现反复胸闷、胸痛，常于活动时发作，每次持续1-2分钟，位于心前区，多为隐痛，休息后症状可缓解，故未就诊。近1月来症状加重，疼痛程度较前加重，有压迫感，遂于行心电图示窦律；ST段压低(ⅡⅢaVFV6水平型压低0.05-0.1mV)。拟诊“冠心病，不稳定性心绞痛”收治入院。

既往否认高血压、糖尿病病史；有吸烟史40年，10支/日。

心电图：

辅助检查：

肌钙蛋白-I0.ug/L↑，CKMB2.5ug/L，肌红蛋白14.5ug/L↓。

急诊化验检验报告：B型钠尿肽前体(proBNP).50ng/L↑。

心超：1.主动脉瓣钙化2.升主动脉扩张3.二尖瓣反流（轻度）4.各房室大小正常范围5.未见节段性室壁运动异常；EF66%。

行冠脉造影检查如下

左主干未见明显狭窄。前降支近中段长病变狭窄60%，远端血流TIMI3级。回旋支中段狭窄50%，远端血流TIMI3级。高位钝缘支次全闭塞。右冠近段完全闭塞，可见大量血栓影，远端血流TIMI0级。可见左冠提供侧枝至右冠远端。

配图

第一次术前造影

治疗过程

SAL0.75指引导管送至右冠开口，在FINECROSS微导管支撑下先后尝试SION、SIONBLUE导丝，最后使用SION导丝通过闭塞段送至右冠远端，送入SPL1.5*15mm球囊于病变处16atm预扩张，复查造影提示右冠中段狭窄90%，再送入Emerge2.5*15mm球囊于病变处12atm扩张，再送入EXPORTAP抽吸导管于右冠反复抽吸2次，抽出少量血栓，于中段病变处植入Integrity4.0*30mm支架12atm扩张释放，复查造影提示右冠近段仍有巨大血栓影，中段支架段未见明显残余狭窄，远端血流TIMI3级。术毕，继续药物治疗，1个月后复查冠脉评估血栓情况。术中冠脉内注射普佑克20mg，共用造影剂ml，术后血压/70mmHg，心率80bpm。

配图

第一次术中造影1、第一次术后造影1

1月后复查造影检查如下

左主干未见明显狭窄。前降支近中段长病变狭窄60%，远端血流TIMI3级。回旋支管壁不规则，远端血流TIMI3级。第一钝缘支开口狭窄90%，中段次全闭塞，远端可见前降支提供侧枝循环。右冠近段支架前Hazy，较前次造影血栓负荷明显好转，残余狭窄70%，后降支开口狭窄40-50%，中段次全闭塞，远端可见锐缘支提供侧枝循环，同时可见右冠向钝缘支提供侧枝循环。

配图造影

第二次术前造影12

治疗过程

JR3.5指引导管送至左冠开口，Runthrough导丝无法通过后降支病变处，在FINECROSS微导管支撑下，成功使用FielderXTR导丝通过后降支病变处送至远端，送入SAPPHIREII1.0*10mm球囊于后降支病变处14atm扩张，使用Corsair微导管成功通过后降支病变处送至远端，交换为Runthrough导丝，在Guidezilla支撑下，送入Tazuna1.5*15mm球囊于后降支病变处12-16atm后扩张，再送入Emerge2.5*15mm球囊于病变处6-10atm预扩张，冠脉内予以硝酸甘油ug注射后，于后降支近段至中段植入XX2.5*28mm支架10atm扩张释放，再送入Quantum2.75*12mm后扩球囊于支架段中段至后降支开口12-14atm后扩张，复查造影提示后降支未见明显残余狭窄，远端血流TIMI3级。再于右冠近段植入XX4.0*15mm支架18atm扩张释放，同原支架部分重叠，复查造影未见明显残余狭窄，远端血流TIMI3级。

配图

第二次术后造影12

总结

患者首次造影时见右冠近段大量血栓负荷，当时血栓抽吸效果不佳，位于冠脉开口位置的血栓处理困难且风险极大，操作不当很可能导致血栓脱落导致栓塞。因此我们选择了于冠脉内注射溶栓药物普佑克，并即刻终止进一步往下操作。1个月后随访可见患者血栓较1月前明显好转，普佑克在处理相对机化的血栓也有作用，给我们在今后血栓病变处理中又多了一项有效武器。