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图图的师兄a分享的病例~

患者女性，77岁。主因「间断黑便、胸闷5年，加重伴胸痛1天」入院。

现病史：患者5年前无明显诱因间断出现排黑色糊状便，每天1～2次，伴胸闷、心悸，每次持续10余天，无呕血、大汗，无恶心、反酸、胃灼热等不适，自服「云南白药」可缓解。1～2月发作一次，自觉活动耐力下降。曾多次查粪便潜血双法阳性，结肠镜检查未见明显异常，未予特殊诊治。1天前患者排便时突发胸闷、胸骨后疼痛，为压榨性，伴大汗，持续约10分钟，含服「硝酸甘油0.5mg」缓解，共计排便4次，均为黑色糊状便。

急诊查心电图示V4～V6导联ST段压低0.2～0.3mV，T波较前直立；肌钙蛋白I0.08ng/ml、CK-MB4.5ng/ml。

既往史：11年前超声心动图发现重度主动脉瓣狭窄，没有治疗。高血压病史5年，口服降压药物(具体不详)，血压控制在(～)/(70～80)mmHg。陈旧性脑梗死病史1年。

体格检查：脉搏76次/分，血压/60mmHg。贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动呈抬举性，主动脉瓣区触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心律齐，主动脉瓣区及心尖部可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导。

辅助检查：血常规：血红蛋白79g/L，红细胞计数2.69×10^12/L，平均血红蛋白浓度g/L，血小板计数×10^9/L。

凝血分析：PT11.4秒，INR1.36。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.03ng/ml，肌酸激酶同工酶3.0ng/ml。

血脂：甘油三酯1.28mmol/L，总胆固醇3.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.87mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L。

血糖：空腹6.8mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)6.2%。BNP.20pg/ml。

X线胸片：心脏增大，主动脉钙化、迂曲，双肺慢性支气管炎改变。

心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V4～V6导联ST段压低0.1～0.2mV伴T波倒置。超声心动图：双心房增大，左心室壁增厚；主动脉瓣重度钙化，瓣叶结构显示不清，重度狭窄；二尖瓣后叶瓣环钙化，少量反流；少量心包积液；未见明显节段性室壁运动异常，左心室射血分数58%。

入院后予禁食、抑酸、补液治疗，纠正贫血，患者症状逐渐缓解。待病情平稳后，进一步完善冠状动脉CT示冠状动脉壁钙化，管腔最严重狭窄达60%；胃镜示慢性浅表性胃炎；结肠镜示升结肠黏膜血管扩张、充血，未发现明确出血灶；腹腔动脉造影未见明显异常。考虑患者存在重度主动脉瓣狭窄合并心绞痛发作，建议行主动脉瓣膜置换术(aorticvalvereplacement，AVR)，患者拒绝。

住院期间，患者于排便后站起时突然倒地伴意识丧失，心电监护示「心室颤动」，经电除颤、胸外按压、机械通气、药物治疗等抢救后患者意识未恢复，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，宣告临床死亡。

患者诊断是什么？为什么会发生猝死？

血小板计数、凝血功能正常，胃镜、腹腔动脉造影等均未发现明确出血灶，该患者消化道出血原因是什么？图片来源：作者提供

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