3.高血压患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点

3.1术前把控要点

3.1.1　高血压靶器官损害　(1)高血压新发脑梗患者手术需要延迟4～6周后进行，脑出血患者需要病情稳定1个月后进行非脑外科手术；(2)术前肌酐水平μmol/L(2mg/dL)或肌酐清除率有明显意义的降低，择期手术需要术前进一步治疗；(3)高血压尤其合并伴糖尿病的患者，有眼底出血、视网膜和视乳头水肿或出血，择期手术暂缓；(4)注意同时合并的主动脉扩张及主动脉夹层问题，必要时行主动脉CTA检查排除。

3.1.2　术前控制血压标准　(1)未经治疗的高血压容易发生心肌缺血、心律失常、心衰等，均需治疗并暂缓手术。血压标准应以术前病房测量的标准血压和手术室第1次测量血压的平均值作为基础血压。轻中度高血压(＜/mmHg)可以进行手术，重度高血压(≥/mmHg)应延迟择期手术，争取时间控制血压。如需要接受急诊手术，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍；(2)择期手术患者术前理想的降压目标:中青年患者BP控制＜/85mmHg，老年患者BP控制＜/90mmHg。合并糖尿病者，BP应降至/80mmHg以下，合并慢性肾脏病者，BP应控制＜/80mmHg甚至/75mmHg以下；(3)降压须个体化，避免术前降压过低过快，尤其合并冠心病和/或颈动脉中重度狭窄的患者。

3.1.3　抗高血压药物的术前调整　围术期高血压药物调整的核心原则是尽可能维持围术期血压稳定。目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见见表1。

表1　高血压患者术前常用降压药应用推荐意见

术前抗高血压药物利血平停药与否存在争议，利血平多为复方制剂，通过耗竭交感神经末梢儿茶酚胺，特别是去甲肾上腺素来实现降低血压的目的。综合国内外最新文献，建议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可，术中出现低血压及心率减慢，考虑使用直接的血管收缩药物，如苯肾上腺素或者提升心率药物如阿托品等。

3.1.4　麻醉方式　在满足手术的前提下，优先选择局麻、神经阻滞或椎管内麻醉，必须全麻时可酌情联合区域阻滞麻醉。

3.2麻醉管理

3.2.1　麻醉前准备　(1)术前充分镇静，入手术室开放静脉后，酌情给予咪达唑仑1～2mg消除患者紧张情绪。药物准备包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素/甲氧明、山莨菪碱、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等；(2)监测包括五导联心电图、SpO2，老年患者及接受中高危手术的高血压患者建议进行有创动脉血压监测。

3.2.2　非全身麻醉　局部麻醉、麻醉性监护(MAC)及神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉所用局麻药中不建议加入肾上腺素。可适当静脉应用小剂量咪达唑仑、舒芬太尼、右美托咪定等，以减少疼痛及紧张产生的应激刺激。

3.2.3　全身麻醉诱导及气管插管　(1)诱导时静脉加用利多卡因1～1.5mg/kg，以减少气管插管反应，也可气管内局部喷雾利多卡因或丁卡因，可通过表面麻醉作用，缓解插管对气道的直接刺激；(2)尽量避免采取快速诱导方式，应用相对足量的阿片类药物，并在阿片类药物起效高峰期行气管插管，如芬太尼和舒芬太尼达峰时间为3～5min，瑞芬太尼为1.5～2.0min；(3)可采用乌拉地尔0.25～0.50mg/kg和/或艾司洛尔0.2～1.0mg/kg抑制插管反应；(4)防止诱导时低血压，必要时采用缩血管药物提升血压(如前述)。

3.2.4　术中目标血压　(1)接受中高危手术，尤其老年患者和/或合并冠心病者，建议采用直接动脉测压；(2)术中血压波动幅度不超过基础血压的±20%。患者年龄＜60岁，BP控制目标＜/90mmHg，患者年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，BP控制目标＜/90mmHg；(3)老年患者及合并颈动脉狭窄患者，适当维持较高的血压；(4)术中控制血压要考虑患者其他系统合并症情况，如合并症如冠心病或心脏瓣膜病变等，需要考虑心脏疾患对血压管理的特殊要求。

3.2.5　术中低血压处理　不恰当的低血压会进一步增加高血压患者围术期脑卒中、心肌梗死的风险。当BP下降超过基础值20%时需及时进行干预，方法如下:(1)及时补充血容量，采用体位变化或借助监测手段来判断容量状态；(2)选择血管活性药物，并确保容量足够。可选择的药物包括去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素等，用以处理外周血管阻力降低引起的低血压。如术前有心功能不全，酌情辅助多巴胺处理。在寻找低血压原因的同时血压不满意者，先行处理低血压，首选缩血管药物。

3.2.6　术中高血压处理　首先要预防高血压急症，高血压患者血管弹性差，容易出现高血压急症。当BP急剧升高超过基础血压30%应即刻处理，在保证麻醉深度足够时应用药物降压，但应注意严格控制剂量及速度，防止低血压的发生，选择药物:(1)肾上腺素α1-受体阻滞剂:乌拉地尔，单次静脉注射0.25～0.5mg/kg，2min可重复，或静脉泵入5～20mg/h；(2)钙离子通道阻滞剂:尼卡地平，单次静脉注射5～20μg/kg，或静脉泵入0.5～10μg/(kg·min)；(3)β-受体阻滞剂:血压增高伴心率增快者，可选择艾司洛尔，单次静脉注射0.2～1mg/kg或静脉泵入0.15～0.3mg/(kg·min)；也可选择美托洛尔，单次静脉注射5mg，2min可重复，最多15mg或静脉泵入1～2mg/min，最多20mg；(4)硝酸酯类:当高血压伴有心肌缺血时，可静注硝酸甘油0.2～0.4μg/kg，或静脉泵入硝酸甘油0.5～5.0μg/(kg·min)。

3.2.7　气管导管拔除　高血压患者避免吸痰刺激导致血压急剧增高，深麻醉状态下完成吸引气管及口咽部分泌物，待自主呼吸恢复且节律规则[呼吸频率(RR)20次/min，VT5mL/kg]、呼吸空气SpO%、胸腹矛盾呼吸运动消失后拔管。注意肌松残余作用，必要时给予肌松药拮抗。拔管后面罩吸氧或行面罩辅助呼吸，直至完全清醒。

3.3继发性高血压围术期管理要点

继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现，占所有高血压的5%～10%，主要见于肾上腺疾病、内分泌疾病等。

3.3.1　嗜铬细胞瘤　(1)术前准备:国内专家共识建议，术前以控制高血压、恢复血管内容量为目标。标准:坐位BP应低于/80mmHg，立位收缩压(SBP)高于90mmHg；坐位HR为60～70次/min，立位HR为70～80次/min；术前1周无新出现的ECGST段或T波改变；无频发性室性早搏；(2)术前明确肿瘤分泌儿茶酚胺类型，为后续儿茶酚胺补充治疗提供指导。注意分泌肾上腺素为主者出现的低血钾和高血糖问题；(3)疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图、血浆BNP及肌钙蛋白的测定；(4)积极预防和处理肿瘤切除前的血压急剧升高和瘤体切除后的血压急剧下降。

3.3.2　原发性醛固酮增多症　是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的高血压和低血钾综合征。(1)术前纠正电解质紊乱，补钾；(2)采用安体舒通抗醛固酮治疗控制血压，对血压控制不满意者应辅以钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等；(3)肿瘤切除后，醛固酮分泌急剧减少，常易导致低血压，需给予升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素及加快输血输液，及时补充糖皮质激素(静脉滴注氢化可的松～mg)；(4)术前有低钾血症伴肌无力或肌肉麻痹可延长非去极化肌松药的时效，肌松药剂量宜小。

3.4术后管理

3.4.1　术后镇痛　原则同冠心病。

3.4.2　术后抗高血压药衔接　患者恢复胃肠功能后尽可能早期恢复术前口服降压药如β-受体阻滞剂，排除低血容量后即可加服ACEI和ARB类药物。

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