冠脉病变中病变血管的开口位置是否明显往往决定了PCI手术是否顺利及难易程度；临床中特殊的病变如冠脉起源异常和CABG术后桥血管病变，在术中寻找病变血管开口位置会给术者带来一定的困难；而指引导管的正确选择对手术操作起着至关重要的作用；如何选择指引导管及术中有哪些技巧，是临床医师需要掌握的关键点。在第十届临床心血管病大会（CCC）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC）上，来自浙江大医院的朱建华教授为我们详细讲解了针对冠脉起源异常和CABG术后桥血管指引导管的选择与操作技巧。

冠脉起源异常定义及分类

冠状动脉起源于主动脉根部冠状窦内，分左右两支，走行于心脏表面。右冠脉起源于右冠窦，左冠脉起源于左冠窦。若将左右冠窦纵分为左、中、右三等分，绝大多数开口于相应冠状窦内中1/3区域。冠脉起源异常顾名思义即为冠状动脉在上述位置以外处起源。

冠脉起源于主动脉或其他冠脉时，大多不影响心肌供血，少数有潜在危险。冠脉起源于肺动脉的情况比较罕见，常见左主干、前降支或回旋支起源于肺动脉，这种异常会影响心肌供血，可引发心绞痛、心肌梗死、晕厥、心率失常或猝死等，需要外科手术治疗。冠脉分支起源异常发生率很低（0.4%），以窦房结动脉起源于右冠状动脉左室后侧支最为常见，其次是圆锥支单开口于右冠窦（Figure1）。

Figure1

冠脉起源异常分类

冠脉起源于主动脉或其他冠脉的异常类型包括：高位开口于升主动脉；在相应的冠状窦内多开口；起源于另一个冠状窦，单或多开口；起源于另一个冠状动脉的主干；所有冠状动脉共一个开口。

冠脉起源异常造影难点及解决策略

常规导管用于异常冠脉起源造影时难以找到开口位置，造影操作时间延长，同时也增加了造影剂用量。时常会出现造影结果判断错误，误诊为完全闭塞的情况。建议通过升主动脉造影（LAO45°）或窦底非选择性造影辅助观察异常冠脉开口位置，帮助选择指引导管，减少造影剂用量并缩短X光照射时间。

右冠状动脉起源异常

右冠状动脉起源异常比较常见（医院数据统计约84%），其中又以起源于左冠窦最为常见。其余情况包括起源于无冠窦、左冠脉回旋支、左冠脉前降支以及高位开口（开口于右窦或无冠窦上方的升主动脉壁上）等。

临床中有两种常见的右冠状动脉起源异常（Figure2）：（a）中所示开口于右窦偏前偏上，起源位置比较高，一般需要使用AL等导管比较容易插入；（b）中开口于左窦偏前游离壁，离左冠开口很近，一般导管很难稳定（尤其是右冠导管很难到达），且无法同轴，有时候用Judkins或者AL导管可以到达。

Figure2

两种常见的右冠状动脉起源异常造影图

而在右冠开口偏前或偏后的情况下（Figure3），一般需要选择C型指引导管（如SAL、MAC、AL等）。

Figure3

右冠开口偏前或偏后造影图

CAG回顾研究发现，右冠状动脉异常起源于左窦的发生率约为0.11%，占RCA起源异常的90%。其位置分类如Figure4所示：A.左窦窦管线水平以上；B.左主干开口水平以下；C.开口于前中线之间；D.左右窦交界线旁开口。无论造影结果如何，术者须结合RCA开口的具体位置选择指引导管。

Figure4

右冠状动脉起源于左窦开口位置

右冠起源于左窦的导管选择

AL指引导管头端方向变化多、支撑力强，是右冠起源异常最为常用的指引导管。其中AL.75/1.0指引导管最为常用，但有时也需要应用AL1.5/2.0方可到位。总体而言，AL导管更适合开口左窦偏右的D型开口。操作时要根据右冠的开口位置和近端走形操作导管头端顺时针方向沿主动脉壁由下而上或由上而下缓慢转动，一边注射少量造影剂寻找冠脉开口。如近端走形向下，则先将AL置于较高位置，自上而下边推送边缓慢转动至冠脉开口。如开口位置较高且近端走形向上，则先将AL头端置于窦底，而后推送导管至呈“U”型爬升向上顶入冠脉开口。

其操作技巧需要注意：若AL可以靠近右冠开口，但不能同轴，此时应努力操作，使之尽量贴近开口。当AL接近开口时采用抛送GW法将GW抛送进入右冠，使之缓慢前行到右冠远端，而后送入预扩张球囊扩张病变位置，改善血流情况并缓解症状；这同时也可起锚定作用；接着顺势轻推AL，使之更加靠近或进入右冠开口。造影获得清晰影像，根据影像推送支架到病变处定位，释放支架。

JL也可应用于右冠起源于左窦的操作，主要适用于近端走形水平或向上的右冠，且其支撑力强于JR。经桡动脉操作时一般选用JL3.5，在窦部较宽的情况下可选用JL4.0。针对A型开口，因其高于LM开口故可选择JL导管，这样成功率较高。操作方法是将JL推至左窦底，使其产生向前/上的U弯，以防JL自动进入LCA，而后再稍微顺时针旋转，JL头端顺势即可到达起源异常的RCA开口。导管进入后应保持U型弯，直接贴合在左窦内，以便提供良好的支撑力。

对于右冠起源于左窦的指引导管选择，B型和C型开口以及开口接近左冠且位置偏上、近端走形向上的情况，选用EBU系列指引导管会相对比较合适。

左冠状动脉起源异常

左冠状动脉起源异常比较少见（医院数据统计约14%），主要存在左前降支和回旋支分别开口于左冠窦、左主干高位开口、左主干开口于右冠窦、左回旋支起源于右冠脉、左回旋支起源于右冠窦等起源异常类型。鲜见左主干和右冠状动脉共一个开口的情况。

针对左主干高位开口，其操作需要注意一些技巧：在使用EBU处理高位LCA开口时，应前送导管使之成“U”型（“U”型爬升法），EBU在窦底成“U”型后，提拉至左窦，回撤造影导丝至第二弯曲，而后轻柔前送，使得GC沿左窦动脉壁向上爬升并到达LCA开口水平，接着旋转/导丝交替辅助入冠，且在操作时应注意缓慢谨慎操作以防深插。

CABG与桥血管吻合方式

早期CABG以静脉桥为主，目前主流为左乳动脉搭桥至前降支（LIMA-LAD）及静脉搭桥。也可将双侧乳动脉（IMA）组合进行搭桥。另外也存在全动脉化搭桥,如LIMA-LAD与桡动脉-D1结合，或RIMA-LCX，或经胃网膜右动脉搭桥至右冠。依照Figure5所示，SVG桥血管指引导管的选择对应的血管位置导管选择方式如下：

A.SVG-RCA/LCX位于主动脉右前侧壁RSV上方2cm处，该处通常首选MP/AL，次选JR或AL。若SVG前向起源，则首选AL，次选MP/JR/HS。

B.SVG-LAD位于主动脉前壁LSV上方4cm处。通常首选AL，次选JR/MP/HS。

C.SVG-Diagonal位于主动脉前壁LSV上方4-5cm处。通常首选JR/HS，次选AL/MP和leftbypass（LCB）。

D.SVG-OM位于主动脉左前壁LSV上方5-6cm。通常首选AL/HS；次选JR/MP/LCB。

Figure5

SVG桥血管导管选择示意图

在SVG-RCA桥血管指引导管选择上，首选Multipurpose导管，其方法是将导管插入升主动脉后，适度顺时针旋转即可。关于LIMA桥血管指引导管的操作技巧，应取小角度RAO位或者AP位，将JR置于主动脉弓处，尖端指向下方，逆时针旋转，导管会弹入左锁骨下动脉。而后将导管插入LIMA，如果没有阻力，在小角度LAO或AP位，推送导管超过LIMA开口，顺时针旋转，使其头端指向下方。完成上步操作后将指引导管轻轻回撤，回撤的过程中，导管尖端即可进入LIMA开口。

总结

冠脉起源开口异常不同于常规，建议结合多种影像学方法以清晰造影，尤其CABG术后患者，建议术前先做冠脉CT。另外，在操作过程中，一定要缓慢操作防止深插；进入后支撑力不够，可采用双导丝等方式增加支撑力。在更换或调整指引导管也无法达到指引导管头端与冠脉良好同轴时，可采用深吸气等动作改变升主动脉形态以辅助导管进入。

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