刘梅林

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　　我国已经进入老龄化社会，心血管疾病的发病率随增龄显著升高，而血脂异常是心血管疾病的重要危险因素。多项大规模临床研究证实，调脂治疗明显降低心脑血管病发病率和死亡率。老年人在衰老过程中血脂异常发生率增加，如何加强血脂管理并兼顾多病并存、多药联用的特点，成为临床工作的难点。本文盘点老年人调脂治疗的临床证据和指南/专家共识推荐。

一、临床研究进展

　　年胆固醇治疗研究协作组（CholesterolTreatmentTrialists’Collaboration，CTT）对28项他汀降脂的随机对照研究（例）的荟萃分析显示，其中75岁患者例同样从调脂治疗中获益，LDL-C每降低1.0mmol/L（40mg/dl）主要心血管事件相对风险减少21%（RR0.79，95%CI0.77-0.81）；他汀类药物减少主要血管事件的作用取决于LDL-C降低的绝对值和基线ASCVD风险，独立于包括年龄在内的所有已知危险因素，他汀对于无明确血管病的老年人获益较小。年BarisGencer等对29项临床试验荟萃分析显示，入选例患者，其中例≥75岁患者应用他汀类、依折麦布或PCSK9抑制剂每降低LDL-C1mmol/L主要心血管事件风险降低26%（RR0.74，95%CI0.61-0.89）。哥本哈根研究（CopenhagenGeneralPopulationStudy，CGPS）中无动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）或糖尿病且未服用他汀药物人群，中位随访时间为7.7年，结果显示LDL-C每增加1mmol/L，70-79岁老年人心肌梗死（HR1.25，95%CI1.12-1.40）和ASCVD（HR1.12，95%CI1.04-1.20）风险均增加，80-岁老年人群风险增加更明显（心肌梗死HR1.28，95%CI1.08-1.52；ASCVDHR1.16，95%CI1.05-1.29）；与LDL-C3.mmo/L组相比，年龄80-岁的患者LDL-C≥5.0mmol/L时心肌梗死风险明显增加（HR2.99，95%CI1.71-5.23），年龄70-79岁的患者LDL-C≥5.0mmol/L时心肌梗死风险亦较高（HR1.82，95%CI1.20-2.77）；经中等强度他汀药物治疗，70-岁人群心肌梗死或ASCVD5年的NNT（预防不良事件所需治疗的病人数）最低。对ASPREE研究例70岁以上（平均年龄74.2岁）美国和澳大利亚社区健康人群分析显示，其中例服用他汀类药物对预防身体残疾和心血管疾病有益，但不能延长无残疾生存、减少死亡、痴呆。年新英格兰杂志发表的TST（TreatStroketoTarget）研究显示，在动脉粥样硬化导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，LDL-C1.75mmol/L（70mg/dL）较2.25-2.75mmol/L（90-mg/dL）心脑血管事件明显降低（HR0.78，95%CI0.61-0.98）。法国人群亚组分析显示，平均随访5.3年，LDL-C1.69mmol/L（66mg/dL）TIA后发生脑梗塞或紧急颈动脉血管重建减少27%，脑梗塞或颅内出血减少28%，主要终点事件或颅内出血事件减少25%。LindseyC等Meta分析了8项随机对照研究（例），结果显示他汀类药物治疗每位无心血管疾病成年人（年龄50-75岁）2.5年，可预防1例主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）。ArielaR回顾性分析了VHA（VeteransHealthAdministration）注册的例年龄75岁退伍军人，例（17.5%）在研究期间启用他汀类药物治疗，平均随访3.9年，结果显示他汀类药物使用者和非使用者死亡分别为每0人/年78.7人和98.2人，心血管死亡分别为每0人/年22.6人和25.7人，ASCVD复合终点事件分别为每0人/年66.3人和70.4人；使用他汀药物患者全因死亡（HR0.75，95%CI0.74-0.76）、心血管疾病死亡（HR0.80，95%CI0.78-0.81）以及ASCVD事件（HR0.92，95%CI0.91-0.94）较服用他汀药物者风险均降低。上述研究为老年人，尤其75岁以上老年患者降脂治疗获益提供了直接证据。

　　ODYSSEYOUTCOMES研究入选例近期发生ACS患者，结果显示无论年龄如何，PCSK9抑制剂alirocumab均可改善ACS患者预后，分别比较年龄≥65岁和65岁、≥75岁和75岁人群的MACE风险、全因死亡率无统计学差异。年台湾回顾性数据库研究发现，与洛伐他汀相比，服用含洛伐他汀的红曲制剂发生糖尿病的风险更低。二、指南/专家共识推荐

　　随着老年人临床研究证据的不断更新，各国血脂管理指南也不断进行更新。年ESC/EAS血脂异常管理指南推荐老年人更积极使用他汀类药物，对患有ASCVD的老年人使用他汀类药物的治疗建议同年轻患者，建议存在心血管风险的≤75岁老年人使用他汀类药物进行一级预防（I，A），推荐75岁心血管高危或极高危老年人考虑使用他汀类药物进行一级预防（II，B）；对于极高危患者的二级预防强调更低的降脂治疗目标，推荐LDL-C较基线至少降低50%，LDL-C目标1.4mmol/L（I，A）；高危患者推荐LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）且降低幅度≥50%；中危患者推荐LDL-C2.6mmol/L（mg/dL）；低危患者推荐LDL-C3.0mmol/L（mg/dL）。同时强调老年人使用高强度他汀治疗的不良反应风险增加，应考虑使用低强度他汀，对于有明显肾功能受损和/或潜在药物相互作用的老年人，推荐使用低剂量他汀类药物并根据目标LDL-C水平调整剂量。年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议对于75岁的患者，需要根据风险评估决定是否给予他汀类药物治疗。

三、老年人血脂异常管理建议

　　老年血脂管理需进行相关危险因素的综合管理，根据个体特点选择调脂治疗药物，他汀类药物应由小或中等剂量开始，根据患者的反应逐步调整剂量，密切 　　综上，近期证据支持调脂治疗降低老年人主要心血管事件，是老年人ASCVD防治的重要措施。推荐老年人使用中低他汀剂量并进行个体化选择，年龄不应成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍，应充分衡量调脂治疗的利弊后合理选择调脂药物，以期得到最大获益并减少药物不良反应。

作者：刘　杰　刘梅林

单位：医院

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