累及弓部的主动脉病变因解剖位置深、形态多变、弓部分支血管比较重要等特点，是血管腔内治疗的难点。累及弓部的主动脉疾病治疗的手术治疗包括开放手术、腔内手术以及杂交手术，这3种术式各有优劣，如何选择是需要术者考虑的问题。年3月26～28日，在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间，《门诊》杂志特邀西安医院的刘建林教授就累及弓上分支的主动脉夹层治疗策略接受采访。

《门诊》：累及弓部的主动脉病变因解剖位置深、形态多变、弓部分支血管比较重要等特点，手术治疗的难点。对于累及左锁骨下动脉的主动脉夹层，手术治疗时是否需要常规保留？

刘建林教授：原则上，尽可能保留左锁骨下动脉。主动脉夹层是一种非常凶险、严重危及患者生命的临床急症。由于每例病变的解剖不同，其主动脉夹层形态、破口位置也不同。因此，在临床治疗中，应该区别对待，针对具体病例制定个体化的治疗策略。在临床上，一般将主动脉夹层分为StanfordA型和B型，其中StanfordA型主动脉夹层是指破口位于升主动脉，治疗方式主要以外科开放手术为主，如弓部替换＋象鼻支架手术。StanfordB型主动脉夹层的治疗则需要考虑破口位置、夹层累及范围，对于不累及弓部分支的B型夹层，则直接覆膜支架隔绝破口就能完全解决；但是对于累及弓部分支，如左锁骨下动脉，B型主动脉夹层的处理则更加困难。因为左锁骨下动脉负责了左侧椎动脉血供，若椎动脉供血不足，则可能会导致脑部缺血，进一步引起严重脑部并发症。因此，对于累及左锁骨下动脉的主动脉夹层，尤其左椎动脉优势型，在手术处理时应尽量保留左侧锁骨下动脉，以维持左侧椎动脉血供。

《门诊》：对于需要重建弓部的主动脉夹层，其治疗策略有哪些？在临床工作中，您是如何选择的？

刘建林教授：对于累及左锁骨下动脉的主动脉夹层手术治疗方法无外乎3种，分别为外科开放手术、全腔内手术以及杂交手术。早期，针对此类病变主要以开放手术为主。随着腔内医疗器具和技术的进步，越来越多复杂主动脉夹层病变开始接受全腔内手术治疗。而对于需要弓部分支重建的病变，可选择的腔内技术包括烟囱技术、分支支架技术以及开窗技术等。

1、分支支架技术比较符合弓部解剖结构，且为一体式设计，能够明显减少I型内漏的发生。目前，我国自主研发的Castor单分支支架已上市，能够直接用于左锁骨下动脉的重建。

2、开窗技术分为原位开窗和体外预开窗。原位开窗是指大覆膜支架释放后，在左锁骨下动脉位置直接机械或激光穿刺，然后采用球囊扩张拓展窗孔尺寸，并植入支架；体外预开窗是在术前精确测量，然后在覆膜支架的相应位置开窗孔，并于术中准确释放，该技术操作难度较大。杂交技术则是融合了开放手术和腔内手术的特点，降低了开放手术的巨创，又能够避免全腔内手术极其复杂的术中操作和解剖条件的约束。通常可以将左颈总-左锁骨下动脉搭桥或右颈总-左锁骨下动脉搭桥，然后再使用覆膜支架封堵原左锁骨下动脉开口。这样既保证了左锁骨下动脉血供，又能够完全隔绝破口。

总的来说，这3种治疗策略各有优、缺点。开放手术花费小，对弓部解剖条件要求不高，但是术中创伤大、出血多，术后神经系统损伤、感染等并发症的发生率较高。全腔内手术能够降低手术创伤、围手术期风险小、术后恢复快，但是手术操作复杂，且烟囱技术术后I型内漏问题也不容忽视。对于仅累及左锁骨下动脉的夹层，我更倾向于选择单分支支架技术。但是，该术式的费用相对较高。对于经济条件差的患者，杂交手术是不错的选择。对于经济条件好的患者，我会首选全腔内手术，其次是杂交手术，而将开放手术作为最后的选择。

《门诊》：在医疗器具和诊疗技术迅速发展的当下，主动脉疾病的诊疗策略越来越丰富。对于未来主动脉夹层诊疗技术的发展趋势，请谈谈您的看法？

刘建林教授：我相信随着腔内器具和技术的发展，腔内手术的适应证进一步拓展，越来越多的患者能够接受全腔内手术治疗。目前，仅累及左锁骨下动脉的夹层病变可以选择Castor单分支支架。而模块式双分支支架也在研发中。我相信在不久的将来，累及弓部三分支的病变也能够通过全腔内手术轻松解决。目前，累及弓部分支的主动脉夹层的治疗手段百花齐放。各项技术、医疗器具的出现极大的丰富了治疗手段。但是，在未来的一段时间内，开放手术、腔内手术以及杂交手术都不能完全被取代，它们是互补的关系。在临床工作中，应根据患者的解剖特点、破口位置、夹层累及范围、患者体质、意愿以及术者擅长的术式等因素综合考虑，制定最适合患者的治疗策略。一言蔽之，术者应该把患者的安全放在首位。

主动脉夹层若不及时接受干预治疗，死亡率很高。未经治疗的A型夹层急性起病时，1小时内的死亡率高达33%，24小时内死亡率高达60%。因此，我们呼吁患者及其家属发现问题，能够尽早就医，尽快诊断并接受治疗；建议所有医务人员一经发现，尽早采用针对性的治疗措施，救治患者生命，尽量提高患者生存质量。

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