我国主动脉瓣狭窄患者中，二叶式主动脉瓣畸形比例高，钙化程度重，为开展经导管主动脉置换术（TAVR）提出了巨大的挑战。近日，医院魏民新主任带领的TAVR团队，成功应用SAPIEN3球扩瓣1帮助两例二叶式主动脉狭窄患者开展TAVR手术，为我国球扩瓣治疗二叶式主动脉瓣狭窄积累了更多经验，推动TAVR领域向前不断发展。

病例一：Tyep-1型二叶式主动脉瓣狭窄合并重度钙化

术前分析

患者为80岁老年男性，超声结果显示，升主动脉内径扩张，主动脉瓣钙化，重度狭窄。LVEF为63%，心功能良好，主动脉瓣平均跨瓣压差63mmHg，峰值跨瓣压差mmHg，峰值流速cm/s。房室及大血管水平未见明显异常分流，左房扩大，左室壁增厚，左室舒张功能降低。

术前CT结果显示，患者为Type-1型功能型二叶式主动脉瓣畸形，左冠窦与右冠窦粘连，钙化集中在瓣环水平，未延伸到左室流出道，且集中在瓣膜中缝、左冠窦及无冠窦处。瓣环面积为.6mm2，左冠开口高度为16.2mm，右冠开口高度为14.4mm。右侧股动脉入路最窄处为5.8mm，左侧髂总动脉可见两处解剖异常。考虑到患者年龄偏高，外科手术风险较高，且介入治疗可更快恢复，减少住院时间，经心脏团队讨论，并与家属协商后，计划行经导管主动脉瓣置换术。

手术策略

患者为Type-1型二叶式主动脉瓣狭窄，且为中度钙化，同时合并有瓣叶增厚，CT也显示患者左、右冠窦嵴部融合，考虑到首次使用SAPIEN3球扩瓣1，若直接送入瓣膜可能存在跨瓣困难，且可能不能完全膨胀，因此，计划术中在导丝成功跨瓣后进行预扩张，一方面进一步评估瓣环大小，为瓣膜尺寸选择提供参考，另一方面，将重度钙化的主动脉瓣扩开，便于后续的瓣膜跨瓣及释放操作。

同样由于患者为Type-1型二叶式主动脉瓣畸形，容易造成人工瓣膜置入不佳，瓣膜支架扩张不良等问题，从而导致瓣周漏等问题。所以，计划使用国内首个获批上市的球扩式主动脉瓣膜SAPIEN3球扩瓣1，具有双可调弯设计，可更精准地定位于合适位置，并且释放更加简单，释放过程中瓣膜也不易发生位移，保证手术效果。同时SAPIEN3球扩瓣1的外裙边设计也大大减少了瓣周漏事件的发生，可为患者带来更好的预后。

患者右侧股动脉入路最小直径仅5.8mm，无法通过19F以上的鞘管，因此当前国内绝大多数自膨式主动脉瓣膜都不可选择右侧股动脉入路，而若选择颈动脉或心尖则对增加了血管并发症及手术风险，在综合考虑后决定使用SAPIEN3球扩式经导管主动脉瓣置换系统，该款瓣膜鞘管仅14F，可顺利通过患者右侧股动脉，且较细的鞘管设计，更进一步减少了血管并发症的可能。

手术过程（一）：术中经股动脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣，建立导丝轨道。

主动脉根部造影

导丝成功跨瓣

手术过程（二）：进行预扩张。由于自体瓣叶钙化比术前预计更严重，预扩张球囊被稍微弹出。

预扩张

手术过程（三）：经股动脉入路送入14F可扩张导管鞘，随后送入SAPIEN3球扩瓣1输送系统，在过弓时边推进，边调弯，顺利过弓跨瓣，将SAPIEN3球扩瓣1送入预定位置。

过弓跨瓣

精准定位

手术过程（四）：精准定位后，以次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，使收缩压降到50mmHg，迅速释放瓣膜。术后复查造影结果显示，无瓣周漏，无反流，超声结果显示即刻跨瓣压差几乎为零，顺利完成瓣膜释放，回撤导管、导丝。

瓣膜释放

病例二：Type-1型二叶式主动脉瓣合并中度钙化与轻度反流

术前分析

患者为75岁老年女性，5天前出现无明显诱因胸闷、气促，既往年行冠脉支架置入术，高血压未规律服药。术前超声结果显示，升主动脉内径增宽，主动脉瓣钙化、重度狭窄并轻度反流，主动脉瓣为二叶，增厚、钙化，开放明显受限，主动脉瓣环约25mm，室间隔与左室壁不厚，未见明显节段性室壁运动异常，房、室间隔未见明显连续中断。主动脉瓣平均跨瓣压差52mmHg，峰值跨瓣压差81mmHg，峰值流速为cm/s，LVEF为57%。

术前CT结果显示，患者为Type-1型二叶式主动脉瓣狭窄，左冠窦与右冠窦粘连，瓣环面积为.9mm2，主动脉瓣中等程度钙化，且钙化集中在无冠窦瓣叶处。左冠开口高度12.3mm，右冠开口高度13.7mm无需担心冠脉开口闭塞的风险。右侧股动脉入路血管条件更好，平均血管直径在5.5mm以上，但髂总动脉处存在严重钙化。考虑患者为老年女性，且既往有支架植入史，服用抗血小板药物，出血风险较高，行外科手术风险增加，介入治疗可显著降低出血并发症，并且患者可更好耐受，因此经心脏团队讨论及与家属协商后，决定行经导管主动脉瓣置换术。

手术策略

根据术前CT结果，患者为Type-1型二叶式主动脉瓣狭窄，主动脉瓣存在中度钙化，且集中在无冠窦一侧，因此在植入瓣膜时可能会遇到较大阻力，同时可能会将人工瓣膜支架推向一侧，造成瓣膜膨胀不全或瓣膜移位等情况。因此，术中计划先使用小球囊进行预扩张，充分打开主动脉瓣环，让后续人工瓣膜跨瓣操作更方便，同时选择SAPIEN3球扩瓣1，更精准地定位，且瓣膜释放时通过球囊扩张使瓣膜具有更好的解剖形态，更好的达到圆形结构，获得更好的血流动力学状态，患者有着更好的预后，

患者升主动脉扩张，且瓣叶钙化严重，SAPIEN3球扩瓣1具有强径向支撑力，双重调弯，可预测性地精准定位等功能，能很好地解决二叶型主动脉瓣潜在的挑战，如瓣膜扩张不全无法形成环形，升主动脉扩张，瓣膜释放期间移位等。同时外裙边设计减少了瓣周漏的可能性。

手术过程（一）：术中经股动脉入路，送入指引导管、导丝，成功跨瓣，建立导丝轨道。

主动脉根部造影

导丝成功跨瓣

手术过程（二）：进行预扩张。由于自体瓣叶钙化比术前预计更严重，首次预扩张球囊被弹出，继续尝试预扩张，瓣叶被成功推开。

第一次预扩张

成功预扩张

手术过程（三）：经股动脉入路送入14F可扩张导管鞘，随后送入SAPIEN3球扩瓣1输送系统，在过弓时边推进，边调弯，顺利过弓跨瓣，将SAPIEN3球扩瓣1送入预定位置。

精准定位

手术过程（四）：精准定位后，以次/分快速起搏，并保证1:1完全夺获，使收缩压降到50mmHg，迅速释放瓣膜。

瓣膜释放

手术过程（五）：迅速释放瓣膜。

术后造影

术后总结二叶式主动脉瓣畸形患者的TAVR治疗当前在国际上仍是一个值得探讨的热点话题，而应用球扩式主动脉瓣行TAVR治疗在国内外的病例术均相对较少。特别是对于合并有严重钙化的二叶式主动脉瓣狭窄患者而言，如何顺利植入球扩瓣并达到预期效果对术者而言都是极大的挑战。医院魏明新主任带领的TAVR团队，凭借丰富的TAVR手术经验，以及对患者解剖的深入分析，综合评估患者风险后，制定了最适合患者的手术方案，并在全体医护人员的共同努力下，应用SAPIEN3球扩瓣1完美达到了预期效果，两例患者术后均无反流、无瓣周漏，相信一定会为患者带来更好的预后。魏民新教授医院主任医师、博士研究生导师、教授中华医学会第七届胸心血管外科分会青年委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员；国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员；广东省医师协会心血管外科委员会常委；广东省生物医学工程学会胸心血管外科委员会常委；深圳市医学会心血管外科专业委员会副主任委员；深圳市医师协会心血管外科分会副会长。深圳市I类临床实用型人才；地方级领军人才；孔雀计划B类人才。先后师从心外科著名专家孙培吾教授、芬兰心外科著名教授MattiTarkka，在临床一线从事医、教、研工作近30年，完成各类心脏手术余例，获天津市科技进步一等奖一项，三等奖两项，国内外专业期刊发表论文余篇。擅长成人心血管外科微创手术，熟练开展微创冠脉搭桥，杂交冠脉血管重建，微创二尖瓣、主动脉瓣置换/成型手术，小切口Bentall手术，介入覆膜支架体外开窗、分支支架治疗复杂B型主动脉夹层手术，经心尖介入主动脉瓣膜置换术等多项国内先进技术。

注释：

[1]SAPIEN3球扩瓣：经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野｜

《门诊》杂志官方

转载请注明:http://www.tojkg.com//mjcczl/886679.html