本文作者：宇飞。音频讲解：宇飞。本文审核：晓东。

随时随地听音频讲解↓↓↓

注：历年考过的知识点用蓝色字标识。

引言

心瓣膜病在循环系统中是较重要的章节，重点在二尖瓣和主动脉瓣，历年考题对杂音考察非常多，需理解记忆掌握。

考纲要求

心脏瓣膜病的病因、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、并发症和防治措施。

真题回顾

X

严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血的机制包括

A冠状动脉灌注压降低

B左心室舒张末容积减小

C左心室壁毛细血管密度相对减少

D左心室射血时间延长，心肌耗氧量增加。

答案：ACD

解析：见后文

考点解析

二尖瓣狭窄

1、病因：风湿热是二尖瓣狭窄主要病因，由A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。

2、病理生理（）：正常二尖瓣口面积4-6cm2；轻度狭窄1.5-2cm2；中度1-1.5cm2；重度＜1.0cm2

3、临床表现（一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）开始有临床症状）（）

症状：

（1）呼吸困难为最常见也是最早期的症状

（2）咳嗽

（3）咯血（）：a.大咯血：严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄的首发症状，多见于二尖瓣狭窄早期。B.痰中带血或血痰。C.肺梗死时咯胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心衰的晚期并发症。D.粉红色泡沫样痰：急性肺水肿

（4）血栓栓塞：二尖瓣狭窄的严重并发症，发生栓塞者80％有房颤。

（5）其他：左心房显著扩大、肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑

体征：

（1）二尖瓣面容：双颧绀红

（2）心音：二尖瓣狭窄时如瓣叶有弹性，在心尖区可及S1亢进，呈拍击样并可闻及开瓣音；如瓣叶钙化，则消失；出现肺动脉高压，P2亢进和分裂

（3）心脏杂音：（,）

心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，递增，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气增强

严重肺动脉高压出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（Graham-Steel杂音）。

右心室扩大时，相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间及全收缩期吹风样杂音。

4、检查（）：梨形心，二尖瓣双峰P波；超声心动图用于确诊（城墙样改变）

5、鉴别诊断（）：左心房黏液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。

6、并发症（,,）：房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，发生房颤后常导致心衰加重；急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的严重并发症；血栓栓塞：20％发生体循环栓塞，其中80％伴房颤，栓塞到脑最常见；右心衰竭为晚期常见并发症。

7、治疗（）：一般治疗：风湿热是其主要病因，推荐预防性抗风湿热治疗；处理相应并发症；手术治疗：二尖瓣成形术：仅适用于单纯二尖瓣狭窄患者（要存在开瓣音），二尖瓣分离术：包括闭式和直式（闭式适应症同二尖瓣成形，很少用，直式用于瓣膜钙化，病变累及腱索和乳头肌，左心房内有血栓者）；人工瓣膜置换适用于严重瓣膜钙化，二尖瓣狭窄合并明显关闭不全者。

二尖瓣关闭不全

1、病因（）：根据病损部位分为瓣叶-瓣环，腱索-乳头肌，心肌。常见急性二尖瓣关闭不全病因有感染性心内膜炎，急性心梗，心脏瓣膜手术。瓣叶损害：以风湿性损害最常见

2、临床表现：（,,,，，）

（1）急性二尖瓣关闭不全：抬举样心尖搏动，肺动脉瓣区第二心音分裂，左心房强有力收缩导致心尖区出现第四心音，可在心尖区闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音。

（2）慢性二尖瓣关闭不全：心尖搏动向下向左移位；二尖瓣关闭不全时，心室舒张期过度充盈，使二尖瓣漂浮，S1减弱；由于左心室射血期缩短，主动脉瓣提前关闭，导致第二心音分裂；严重反流可出现低调的第三心音

心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度≥3/6级，前叶损害为主杂音向左腋下或左肩胛下传导，后叶损害为主杂音向心底传导。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后。腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性。

3、并发症（）：房颤见于3/4慢性重度二尖瓣关闭不全患者，感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄患者多见，栓塞较二尖瓣狭窄患者少见。

主动脉瓣狭窄

1、病因：先天性畸形；老年性主动脉瓣钙化；炎症性病变（风湿热）。

2、临床表现（，）:正常主动脉瓣口面积3-4cm2。主动脉瓣狭窄患者无症状期长，直至瓣口面积≤1cm2，才出现症状。

症状：主动脉狭窄三联征：心力衰竭，心绞痛，晕厥。

（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期患者常见的首发症状，见于95％有症状的患者。

（2）心绞痛（）：对于重度主狭患者，心绞痛是最早也是最常见得症状。机制：左心室壁增厚，心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量；左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足；左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠脉灌注压。

（3）晕厥：见于15-30％有症状患者，部分仅表现为黑矇，可为首发症状。

体征（）：主动脉瓣区收缩期响亮的，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导的喷射性杂音。

3、并发症：心律失常；猝死；心衰；感染性心内炎不常见；体循环栓塞少见。

主动脉瓣关闭不全

1、病因：急性：感染性心内膜炎，胸部创伤，主动脉夹层，人工瓣膜撕裂；慢性：风湿病最常见。

2、体征（）：主动脉瓣听诊区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，向心尖区传导。反流明显者常在心尖区闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）（相对性二尖瓣狭窄）

周围血管征：收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽。点头征（DeMusset征），股动脉枪击音（Traube征），Duroziez双重音，水冲脉，毛细血管搏动征。

3、检查：靴形心。

4、并发症（）：感染性心内膜炎常见；室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。

考研怎么复习？

丁香园给你全年指导

以下课程均有限时优惠哦↓

西综

小三门

外科学

内科学

生理学

病理学

生物化学

咨询助教