本期看点

一期夹层烟囱支架术后内脏区及腹主动脉夹层修复

“超适应症病例”

主席寄语

尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。

EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。

希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！

年12月31日

单上肢通路，天堑变通途

一例“平行支架全腔内技术”治疗主动脉夹层TEVAR

术后支架远端假腔瘤样扩张

医院

郭明金、刘军军、李永欣、肖顺

一、病史简介

男性，58岁，因突发腰背部疼痛5天入院。既往高血压病史5年，最高/mmHg。心肌梗死、冠脉支架置入术后5年。3年前因B型主动脉夹层，于我院行胸主动脉支架置入+左锁骨下动脉烟囱覆膜支架置入。上肢血管超声示左锁骨下动脉闭塞，颈部血管超声示左颈总动脉闭塞，左椎动脉血流反向。

二、术前CTA

术前CTA（图1、图2）和术前DSA（图3、图4）示：胸主动脉支架术后远端残余假腔瘤样扩张，最大直径约60mm；左锁骨下动脉闭塞；腹主动脉及双髂动脉假腔扩张、压迫真腔，真腔扭曲，内脏动脉区存在多发破口，右肾动脉、肠系膜上动脉真腔供血；腹腔干动脉、左肾动脉真假腔供血；肠系膜下动脉假腔供血，随着夹层进展各脏器存在缺血可能。

图1

图2

图3

图4

三、手术方案选择

患者主动脉夹层累及范围广且呈进展性，降主动脉支架远端假腔瘤样扩张引起症状，且患者既往身体情况一般，合并心梗、高血压等基础疾病，倾向采用腔内技术进行治疗。

方案

优点

缺点

方案A：

“平行支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗

·全腔内手术创伤小、恢复快

·平行支架技术能够同时实现以下目的：

o修复真腔

o隔绝假腔

·保留较重要的内脏分支动脉

·手术较为复杂

·费用高昂

方案B：

“体外开窗及分支支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗

·符合生理，分支通畅率高，内漏少

·对内脏动脉区管径较粗的真性主动脉瘤患者较为适用

·技术要求高：需要穿过较小的开窗超选、对位内脏动脉

·手术难度大：真腔受压迫，操作空间狭小，预开窗后体内对位及超选内脏分支难度增大

方案C：

外科开放手术

长期临床效果较好

·手术创伤大、风险高

·术后恢复慢、并发症多

最终选择的治疗方案A：“平行支架技术”重建内脏动脉联合胸腹主动脉腔内修复治疗。

四、术中应急预案

可能出现的问题

应对预案

内漏

可采用大口径球囊扩张、附加裸支架或短段覆膜支架、瘤腔内注射促凝药物（如医用生物蛋白胶）、瘤颈绑扎缩窄法等

平行支架狭窄、闭塞

若出现分支支架被严重压迫，则在两支支架重叠的区域的原分支动脉支架内再次植入裸支架，以增强其支撑力，避免出现重要器官缺血。平行支架压迫后也容易因为内膜增生而产生明显的管腔内狭窄。

支架移位

若出现支架移位并造成内漏，除非支架能够被扩张，否则即存在手术治疗的指征，则一般支架近端的处理通常是开腹手术治疗。

移植物髂支狭窄或血栓形成

首选球囊扩张，其次可植入金属裸支架。

截瘫

术前提前预置脑脊液引流管，及时复通左锁骨下动脉、至少保留一侧髂内动脉，术中及术后维持一定的血压水平，及应用改善微循环药物等。

五、手术过程

手术在杂交手术室内进行：

1.切开、穿刺双侧肱动脉置入6F导管鞘。穿刺双侧股动脉分别预置缝合器后置入8F导管鞘。

2.经左肱动脉置入裸支架，重新开通原有烟囱支架，并球囊后扩张。造影示血流改善、支架形态良好。

图5

3.经股动脉行降主段造影，见原支架远端SINE并瘤样扩张;主动脉V3、N3区夹层动脉瘤形成，左肾动脉及腹腔干动脉双腔供血，肠系膜上及右肾动脉真腔供血。

4.经左股动脉超选入腹腔干行弹簧圈栓塞，造影见腹腔干动脉封堵确切。

图6

5.经左股动脉置入第一枚胸主动脉覆膜支架(38-34-)，于降主动脉原支架下段对接释放。造影见SINE动脉瘤隔绝良好、支架形态良好。

图7

6.经左股动脉置入22F长鞘（GORE?DrySealFlex导引鞘），置入腹主动脉支架主体一枚（GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，35-14-）于新降主动脉覆膜支架下段对接释放。回收近端旋转主体，使短腿位于右侧，长腿位于左侧，造影见支架形态良好。

7.经右侧股动脉置入18F长鞘（GORE?DrySealFlex导引鞘），超选入主体短腿内对接释放髂支一枚（GORE?EXCLUDER?腹主动脉支架，16-10-70）.

图8

8.经右肱动脉置入导管配合泥鳅导丝经主体短腿置入长鞘，经右股长鞘进抓捕器抓取右肱动脉导丝，牵张下自右肱动脉将长鞘推送肠系膜上动脉开口，超选肠系膜上动脉，并置入两枚覆膜支架（GORE?VIABAHN?覆膜支架，9-mm），远端位于肠系膜上动脉近端3cm。经右股动脉再次建立通路置入覆膜支架（GORE?VIABAHN?覆膜支架，7-mm），近端位于腹主主体短腿内与肠系膜上动脉支架并行重叠释放。

图9

9.经右肱动脉回撤长鞘，并通过预置的7-mmGORE?VIABAHN?覆膜支架超选至左肾动脉，置入覆膜支架（GORE?VIABAHN?覆膜支架，7-mm）对接释放，远端位于左肾动脉内3cm；后内衬置入7mm*mm裸支架一枚于短肢内支架重合段释放。造影见肠系膜上、左肾动脉分支支架显影良好。

图10

10.经左股动脉22F鞘置入喇叭髂支一枚（GORE?EXCLUDER?腹主动脉支架，16-20-）与腹主动脉支架长腿对接释放。右肱动脉导丝经长腿选至右肾动脉，置入覆膜支架（GORE?VIABAHN?覆膜支架，7-mm）释放，近端重合于长腿内约7cm，远端位于右肾动脉内3cm。后内衬置入7mm*mm裸支架一枚于短肢内支架重合段。造影见右肾动脉支架通畅。

图11

11.经左股动脉入路释放一枚弹簧圈于V3区的主动脉支架周围促凝。

图12

12.经左股动脉22F鞘置入一枚腹主动脉支架（GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，23-14-）与喇叭髂支长腿对接释放。使用40-球囊扩张贴覆。

图13

13.经右股动脉入路对接腹主动脉支架（GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，23-14-）短腿及右髂动脉释放两枚髂支（GORE?EXCLUDER?腹主动脉支架，16-14-，16-12-），保留右髂内动脉；经左股动脉入路对接腹主动脉支架（GORE?EXCLUDER?C3?腹主动脉支架，23-14-）长腿及左髂动脉释放一枚髂支（GORE?EXCLUDER?腹主动脉支架，16-14-），保留左髂内动脉。使用两枚10mm*40mm球囊对吻扩张两侧髂支。造影可见腹主动脉支架通畅，双侧髂内动脉显影好，左髂内动脉假腔仍有血流与假腔沟通。

图14

15.完成全主动脉造影，明确各重要分支通畅。??????????

六、术后造影结果

术后造影提示动脉瘤完全隔绝，双侧肾动脉显影良好，髂动脉血流好，未见内漏。

图16

图17

图18

七、随访结果

术后7天CTA(图19、图20)，血管重塑形态良好，可见少许内漏。

图19

图20

观察术前、术后CTA相同病变部位的变化(图21、图22)，假腔明显缩小并完全血栓化。目前电话随访病人情况一切良好。

图21

图22

八、病例经验总结

1.术前详细设计手术方案：仔细评估入路血管（直径及长度），充分准备各种型号支架鞘管，做好手术应急预案；术中思路清晰、耐心谨慎是成功完成该手术的关键。

2.腹腔干动脉栓塞应栓塞于主干内，避免栓塞过远入分支内，否则有导致相应脏器缺血风险。

3.超选各内脏分支时应反复确认真腔，避免导丝选入假腔造成相应内脏器官缺血坏死。

4.覆膜支架之间连接重叠及进入内脏分支内的锚定区应尽量足够，避免支架脱开、内漏等情况发生；若连接重叠区域较短，可于覆膜支架连接处植入等尺寸的金属裸支架以增加覆膜支架连接的稳定性，同时降低支架闭塞的可能。

5.对此类复杂手术术后即刻的少许内漏我们倾向于不干预、继续随访观察，些许内漏能够保证肋间动脉、腰动脉等分支血管供血，减少截瘫的发生。目前电话随访病人一切良好，但仍需持续观察远期随访结果。

术者简历

郭明金教授

血管外科主任，主任医师，硕士研究生导师。现任中国医师协会腔内血管学专业委员会青年委员,中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉血栓栓塞症专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血栓分会常务委员，国际血管联盟中国分会青年委员，山东省医学会血管外科分会委员，山东中西医结合学会周围血管病专业委员会委员，山东省医师协会外周血管介入医师分会委员。中华医学会青岛市血管外科分会副主任委员，荣获中国医师协会首届“国之名医青年新锐”称号，荣获年度“山东省优秀医师”，青岛大学十佳共产党员，医院十大优秀青年、十佳优秀医师等光荣称号。

刘军军教授

血管外科副主任医师，外科学博士，在站博士后。现任中国医师协会腔内血管学分委会糖足专委会秘书，中国医师协会腔内血管学分委会研转专委会委员，国际血管联盟腹主动脉疾病委员会委员，青岛市医学会血管外科分会委员，医院血管外科专委会秘书等。

李永欣教授

血管外科主治医师，医学博士，在站博士后。担任中国医师协会腔内血管学专业委员会糖尿病足专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员，国际血管联盟中国分部青年委员会委员，山东省医师协会血管外科分会外周动脉疾病学组委员，青岛市医学会血管外科分会委员。

肖顺教授

血管外科主治医师，医学硕士。现任中国微循环学会周围血管疾病专业委员会门脉高压分会委员。擅长下肢静脉曲张、VTE、主动脉病变、外周动脉闭塞等疾病的诊治。

病例征集

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