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经导管主动脉瓣置换术（TAVR）近些年在中国的发展十分迅速，其临床获益也获得了国内外专家的一致认可。我国主动脉狭窄（AS）患者具有二叶式主动脉瓣狭窄患者比例较高，钙化严重的特点，对TAVR治疗存在较大的难度和挑战。

为了推动国内TAVR的发展，本次CIT大会期间，沛嘉医疗有幸邀请到浙江大医院刘先宝教授；医院刘洋教授；医院马为教授；医院彭勇教授；中医院王建德教授；中医院王墨扬教授；哈尔滨医院张东会教授；医院张龙岩教授；浙江医院朱齐丰教授；上海交通大医院朱政斌教授参与到本次实习中心，从“术前CT评估”、“器械选择”、“投照角度”、“手术技巧”、“超声应用”五个维度传授经验，帮助更多国内术者了解TAVR手术。

TAVR术前CT影像评估要点及难点

朱齐丰

浙江大医院

TAVR术前CT评估目前是人工瓣膜种类/尺寸选择及入路评估的“金标准”。充分的术前CT评估，可分析每个患者的具体病情、制定个体化的治疗方案、预见手术过程中风险因素、保证TAVR手术的成功进行。

术前CT影像评估要点

主动脉根部影像学评估其核心内容是主动脉瓣环的定位及测量。瓣环平面的测量决定后续瓣膜的选择、其他解剖结构测量的准确性。同时可通过瓣环评估主动脉瓣分型，预测手术风险。

介入瓣膜在植入前需要考虑其锚定区LandingZone的测量，包括左室流出道、瓣上结构、窦管交界等。另外LandingZone的钙化情况也会对瓣膜释放后，瓣膜的位置、工作状态等产生影响。

术前应通过影像学评估主动脉弓的解剖、入路选择是决定手术成败及术后是否出现严重出血等并发症的重要因素。

TAVR术前CT影像评估难点

TAVR术前评估的重点及难点在于瓣膜型号选择，选择型号过大可能出现冠脉开口阻塞等严重并发症；型号过小可能出现严重瓣膜反流、瓣周漏、甚至瓣膜移位。

除了术前的评估，浙二也在进行HangzhouSolution的方案，通过术中球囊预扩评估来优化瓣膜的选择。

TAVR术中兵器谱选择及体会

朱政斌

上海交通大医院

选择合适的器械可以帮助术者在TAVR手术过程中运筹帷幄。常规的手术器械选择可根据病人的具体情况，术者的使用习惯进行选择，使整个手术更加顺利；特殊的器械使用，可以优化TAVR手术过程，处理并发症，帮助术者事半功倍。

患者的血管入路情况不同，为了避免造成血管并发症，术前需要全面的评估，术中选择合适的血管鞘，必要的时候可以采用内芯或外周球囊对血管进行预扩张，当血管有钙化的时候，尤其需要注意器械的使用。

加硬导丝根据患者的心室情况提前进行塑形，在TAVR手术过程中对大鞘植入、球囊输送、瓣膜输送提供足够的支撑性。另外可以根据术前评估，选用弯形合适的预塑形导丝。

另外如跨瓣导丝、球囊、临时起搏电极、Proglide的选择与使用也能帮助术者更加高效、安全的完成相关操作，避免并发症。

特殊器械的选择与使用可以优化手术、减少并发症。

对于一些过弓困难的患者，可以选用Snare帮助瓣膜输送器过弓；在治疗瓣周漏的时候也可以选用先心封堵器、血管塞等器械进行治疗；

目前临床也有进行脑保护器械的研究，避免卒中的发生。

TAVR关键步骤投射体位的选择

王墨扬

中医院

TAVR术中合适的投照体位选择，对于TAVR手术的成功起到了重要的作用。主动脉根部CT影像评估、术前预判可以为术者提供一个更好的投照角度，帮助术者将“三维”的结构“二维”化。对于瓣膜移位风险高的患者，投照体位的选择也可帮助术中更加精准定位，避免移位风险。

投照角度的选择在导丝跨瓣、瓣膜释放的过程中尤为重要，合适的投照角度可帮助术者规范手术、规避风险，尤其对于瓣膜释放的精准定位。

导丝跨瓣可以通过术前CT评估，根据钙化分布情况，找到瓣口可通过空间较大的角度。

在瓣膜释放过程中，我们可以通过一下几种方法找到合适的投照角度：

采用CT成像，可以使得二维和三维转化融合。

主动脉造影选择最佳角度，但，肉眼难以分辨三点一线，对比CT测量各径内径有明显差距。

术中实施3D引导，可以帮助精准测量和规划，对于寻找最佳角度具有重要的意义。DobuleS曲线-NicoloPiazza。优点：植入位置准确。缺点：需要根据患者的要求进行调整，存在体位变化的问题。

三叶瓣可选择右窦中心位、左右重合体位，二叶瓣患者则可双窦展开最大体位或多体位投射确认。

TAVR关键步骤技巧及注意事项

刘洋

医院

TAVR的手术过程需要将每一步的操作细化，包括每一步解剖的评估、器械的选择、实际操作中的注意事项等，才能保证整个手术的顺利。同时，TAVR手术过程也需要团队的协作，尤其是球囊预扩、瓣膜释放等关键步骤，更是需要团队各司其职，保证手术成功。

根据超声和CT测量结果选择合适大小的扩张球囊，将球囊中部置于钙化狭窄区域，根据CT角度选择合适体位使目标钙化区与球囊位置不重叠，以便观察球囊扩张效果。

瓣膜输送需顺畅，遇到阻力要谨慎，导丝、输送系统配合重要性，过弓过程：扶导丝术者紧盯导丝位置，放置弹出瓣环或深入左室。

瓣膜释放前需要精准的定位，可根据术前CT提示的投照角度下，依据辅入路的猪尾导管判断瓣膜的植入深度。

瓣膜释放过程中，在团队配合下注意“慢快慢”的节奏，同时造影或超声评估瓣膜释放的效果。

超声在TAVR围术期的应用

王建德

中医院

超声可以在TAVR术前评估患者的情况，术中主动脉瓣叶形态、主动脉瓣有效瓣口面积、跨瓣压差等等，实时评估瓣膜植入情况，瓣膜释放后评估瓣周漏、跨瓣压差改善情况等，为TAVR手术保驾护航。

目前国际上已经有许多超声在TAVR围术期应用的指南，包括超声在TAVR围术期包括了植入前、植入中、释放后的重点评估内容。

在术前，超声是进行主动脉狭窄的诊断、评估、分型的主要手段，帮助明确诊断的同时评估严重程度、主动脉形态、功能状态，以及决定患者是否需要进一步干预治疗，并进一步精细测量瓣膜尺寸等数据。

术中TEE也可以帮助引导输送系统以及瓣膜定位。在术后即可评估瓣膜释放后超声需要提供的一个重要信息就是瓣膜是否存在返流，以及是瓣膜中心的返流还是瓣周漏的返流。如果超声提示存在严重瓣周漏，可通过进行瓣膜的后扩张修整瓣膜的形态以解决瓣周漏的问题。

瓣膜释放后还需测量跨瓣压差，是否有心包积液、冠脉风险、瓣膜移位等并发症。

下学而上达，积跬而致远

本次实习中心沛嘉专场，涵盖影像学、器械、操作技巧等多方面内容。CT作为TAVR术前评估的“金标准”，全面的评估可以帮助术者制定手术策略；器械的准备与选择能够让术者在操作中更加有信心，保障手术顺利进行；术中投照角度的选择，帮助术者将“三维”结构转换为“二维”，对于瓣膜的精准定位起到了十分重要的作用；TAVR手术过程需要将每一步操作精细化，保证整个TAVR手术的安全进行；超声在TAVR整个围术期的应用，能够更好的帮助术者观察解剖结构、评估治疗效果、并发症，为下一步操作提供建议。我国患者主动脉瓣膜病理结构与西方国家患者有所不同，TAVR手术风险更高、操作也更复杂，因此适合中国患者的经验、规范化培训显得尤为重要。本次CIT实习中心沛嘉专场邀请国内知名专家，以“中国经验”+“TAVR全手术流程”的培训形式展现了目前国内TAVR的治疗进展，为更多的中心提供了全面的、可借鉴的方案。相信本次CIT实习中心沛嘉专场是中国TAVR培训中的有力助推器，随着培训的进一步深入，将更多的经验普及到更多的术者，定将进一步推动我国TAVR的蓬勃发展。PeijiaMedical沛嘉医疗

沛嘉医疗于年成立，总部位于中国江苏苏州，年5月在港交所上市（股票代码.HK）。公司秉持“至善尽心，敬畏生命”的理念，始终将生命和安全放在首位，深耕技术，坚持创新，竭尽所能助力生命健康。公司定位“创新为本，心脑同治”战略布局，专注于创新、研发及生产结构性心脏病和脑血管介入领域高端医疗器械，涵盖主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及手术附件，脑血管介入出血类、缺血类、通路类产品，构建起国内结构性心脏病和脑血管介入领域较为全面的产品组合及解决方案。

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