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经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后出现感染性心内膜炎（IE）的患者预后相对较差。主要是因为TAVR后IE可能会引起包括卒中在内的一系列并发症。既往研究主要聚焦于自体瓣膜和外科人工瓣膜感染性心内膜炎患者。在这些患者中，术后急性卒中事件的发生率高达20%～40%，相关死亡率达58%。卒中可以是感染性心内膜炎的首发表现，也可以是在IE住院期间发生心源性卒中或颅内血管霉菌性动脉瘤破裂后才被诊断。

迄今为止，尚无研究探讨TAVR术后IE患者并发卒中的风险预测因素和临床结局。考虑到TAVR患者的临床特征复杂、合并症多，直接将外科人工瓣膜感染性心内膜炎患者的相关结论和风险分层模型外推至TAVR术后IE患者群体中可能并不适用。近期，JACC发表David等人的临床研究，在TAVR术后卒中且确诊IE的患者群体中，探究首次IE住院期间卒中的发生率、风险因素、临床特征、管理策略和临床结局。

研究设计

该研究纳入年6月至年11月间，来自59家中心的例TAVR术后IE的患者，其中35例患者因卒中数据缺失而被排除。共有例患者最终纳入分析，分为2组：1）在首次感染性心内膜炎住院期间出现卒中的患者（S-IE）；2）在感染性心内膜炎住院期间未发生卒中的患者（NS-IE）。

研究结果

基线资料和TAVR手术特征例患者中，57例（10%）在首次IE住院期间发生卒中事件。IE住院期间发生和未发生卒中患者的基线资料间无显著差异。比较S-IE和NS-IE的手术特征可发现：发生卒中的IE患者在全麻/气管插管下进行TAVR手术的比例更高（63.2%vs.46.9%），股动脉入路比例较低（79.0%vs.89.3%）。两组使用的瓣膜类型无差异，但采用球囊扩张式瓣膜治疗的患者卒中的风险有升高趋势。除卒中外，两组其他的TAVR相关并发症发生率相似。TAVR术后IE的临床特征和预后结局对比S-IE和NS-IE两组患者发现，S-IE组患者的极早期IE（30天内）发生率更高（26.3%vs.15.6%）。TAVR植入瓣膜是最常见的受累心腔内结构，但S-IE组患者更常累及二尖瓣。致病微生物方面，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染在S-IE组患者中更为常见（37.5%vs.15.1%）。S-IE组患者更容易并发急性肾衰竭、系统性栓塞事件、持续性菌血症。卒中相关风险因素多变量分析结果显示：IE确诊前的既往卒中史，中度以上的TAVR术后残余主动脉瓣返流（AR）、采用球囊扩张型瓣膜、极早期（30天内）IE事件、赘生物大小8mm均是TAVR术后IE患者并发卒中的独立危险因素。上述危险因素均不存在的患者卒中发生率为3.1%，而存在≥4个危险因素的患者其卒中发生率可高达60%。管理策略与临床结局大多数患者仅接受抗生素治疗。22.8%的S-IE组患者和19.1%的NS-IE组患者接受手术治疗，比例无显著差异。其中，例（31.8%）患者发生院内死亡，S-IE组患者的住院期间死亡率更高（54.4%vs.28.7%）。随访一年发现，S-IE组患者1年内总死亡率更高（66.3%vs.45.6%）。COX风险模型显示：入院时心力衰竭、接受抗生素治疗后仍持续存在菌血症、院内感染事件是S-IE患者1年内死亡的独立危险因素。在首次确诊IE住院期间，25%的S-IE患者接受手术治疗，但相比接受非手术治疗的S-IE患者，手术疗法并未改善远期预后。

研究结论

TAVR术后IE入院期间卒中的发生率约为10%。既往卒中史、中度以上的TAVR术后残余主动脉瓣反流、采用球囊扩张型瓣膜、极早期（30天内）IE事件、赘生物大小8mm等5个因素与TAVR术后IE住院期间的卒中风险增加相关。合并卒中的TAVR术后IE患者预后更差，50%在首次住院期间死亡，约2/3患者在第一年内死亡。合并卒中的TAVR术后IE患者，手术治疗并不能改善预后。

结果讨论

本研究结果显示：TAVR后IE初次入院期间卒中发生率约为10%，这一比率显著低于目前最大外科人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）研究的报道结果。但本研究结果也存在低估的可能。可能由于（1）老年患者在合并感染的情况下，卒中可能会呈现非特异性症状。（2）本研究采用常规影像学技术进行诊断，可能存在亚临床脑血管栓塞的漏诊。（3）TAVR受者本身就存在高共病负担，这种情况下，卒中诊断更具有挑战性。这项研究首次确定了TAVR术后IE患者卒中的风险因素。目前关于赘生物大小与IE患者卒中风险的关系尚存在争议。本研究发现：赘生物8mm的患者中，卒中风险显著提高。另外值得注意的是，30%的S-IE组患者在IE发作前有既往卒中史。因合并房颤等基础疾病而口服抗凝药的患者比例也高达44%。已有研究证明，IE反复发作会在心脏瓣膜表面形成的大量赘生物。抗凝治疗可能会导致赘生物脱落，增加卒中风险。尽管本研究中未观察到抗凝策略与TAVR后IE患者卒中风险之间的相关性，但鉴于TAVR受者的高共病负担特征，对于这部分患者在临床决策中，仍需要综合考虑基础疾病抗凝与IE相关卒中的风险-收益关系。尽管在感染性心内膜患者管理的共识指南中，推荐并发卒中的患者在抗生素治疗的同时进行手术治疗。但对于高共病负担的TAVR人群来说，手术本身也意味着较高风险。这也解释了为何本研究中只有不到1/4的患者接受手术疗法。此外，S-IE患者数据显示，相比抗生素治疗，手术治疗并未改善远期预后。这表明针对常规IE患者的手术建议可能无法外推至TAVR-IE患者中。TAVR术后IE的预后较差，院内和晚期死亡率均较高。这一方面需要提高影像学技术的筛出率，广泛应用包括核磁共振成像在内的影像学技术可帮助医生对患者进行更早期的干预。此外，在临床工作中对于TAVR术后IE患者，也需要早期识别包括既往卒中史在内的卒中相关危险因素，以改善患者临床结局。

来源：

delVal,D.etal.StrokeComplicatingInfectiveEndocarditisAfterTranscatheterAorticValveReplacement.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology77,–（）.

作者：李玉昆首都医科医院

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