二叶式主动脉瓣狭窄患者解剖结构较为特殊，临床上多合并升主动脉扩张等病变，致使TAVR治疗术后易发生多种并发症，如：瓣周漏、瓣膜移位等。年5月6日，第十九届中国介入心脏病学大会线上会议（CITOnline）期间，来自中医院吴永健教授分享了一例TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄的成功案例。

主诉：胸闷1月；

术前心超：平均跨瓣压48mmHg，峰值流速4.4m/s，瓣膜面积0.33m2，瓣环直径24mm，EF60%，LVEDD42mm；严重主动脉瓣狭窄；中度主动脉瓣反流。

术前CTA：TYPE0型二叶式主动脉瓣，瓣叶钙化增厚（见图1）。冠脉无明显狭窄，冠脉开口高度左侧18.2mm、右侧25.8mm，冠状窦水平无瓣叶，冠状窦高度31.5mm，瓣叶轻度钙化和增厚。所以，TAVR手术冠脉闭塞风险低。升主动脉扩张，胸主动脉扭曲。双侧股动脉通畅，无明显钙化。

图1.术前CTA

诊断：主动脉瓣狭窄；主动脉瓣反流；高血压病；二度房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞；脑梗。

患者为87岁老年男性，严重胸闷1月，NYHAⅡ级，STSScore：6.9%，为SAVR中风险。同时，患者还伴有二度房室传导阻滞以及完全性右束支传导阻滞；永久起搏器植入高风险；横位心、左室小、升主动脉扩张。严重主动脉瓣狭窄且出现症状，满足TAVR手术指证。

手术策略：术前CTA详细测量患者解剖结构各参数，明确冠脉阻塞风险低。根据测量数据，计划植入23mmSapien3瓣膜。

手术过程：经（右）股动脉TAVR、备右桡动脉通路。在Amplatz导管引导下，穿过瓣环，将导丝送至左室，建立导丝轨道。使用20mm球囊进行预扩张，基于术前CTA的测量结果，选择植入23mmSapien3瓣膜。

术后：复查造影显示，无残余瓣周漏，术后即刻跨瓣压差几乎为0。顺利完成手术，安返病房。给予患者阿司匹林抗血小板治疗。术后，患者临时起搏器留置一晚，未出现新的传导阻滞或不适症状。

小结

该患者是典型的二叶式主动脉瓣畸形，伴有升主动脉扩张，且瓣叶钙化程度不均匀，植入过程中可能会发生偏移，影响瓣膜的精准植入。所以，术前CTA测量要更为仔细，瓣膜的选择和释放要非常谨慎。另外，目前国内Sapien3瓣膜应用于TYPE0型二叶式主动脉瓣狭窄还处于起步阶段，应用的病例数量相对较少，还需要不断积累经验。总之，操作的关键在于术前精准测量、术中精确定位、预防瓣膜发生滑脱、充分覆盖原有瓣膜，尽可能为患者带来最佳预后。

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