当前位置： 升主动脉扩张专科治疗医院 >> 升主动脉扩张常识 >> 病例分享郑剑涛伴弥漫性病变糖尿病患者
就诊时间：年7月。
主诉：因“突发胸痛2小时”入院。
危险因素：血糖、糖耐量、糖化血红蛋白均升高。
既往史：糖尿病病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压/56mmHg；神志清楚，全身大汗，自动体位，平卧位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；叩诊相对浊音界不大，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无明显水肿。
实验室检查：cTN0.02ng/ml；肌酐92.0Umol/L、肌酸激酶同工酶18.4μm/l；Na+.57mmol/L，K+3.50mmol/L；糖化血红蛋白6.5%，糖6.72mmol/l，WBC14.6×/L，总蛋白77.00g/L，白蛋白30.56g/L。
入院心电图：心电图显示：窦性心律，频发室性早搏，V1-V6导联st段抬高约为0.05-0.5mv,部分导联r波递增不良，ⅠⅡⅢ，aVFST段约为0.1mv。
彩色超声诊断报告：左房室轻度扩大，室间隔基底段增厚，前间隔、左室前壁中段以下及左室心尖部室壁略薄，搏动幅度减低，升主动脉增宽、硬化、肺动脉增宽，左室整体收缩功能轻度减退。
初步诊断病症：1、冠心病；2、急性广泛性前壁心肌梗死KillipⅠ级；3、高脂血症。
危险评估：肌钙蛋白升高，ST-T段改变，GRACE评分高危患者，有糖尿病。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）立普妥40mgqn；4）倍他乐克缓释片47.5qd。
冠脉造影冠脉造影（一）：左前降近中段长段弥漫性病变，最狭窄处90%狭窄，D1开口80%狭窄，右冠状动脉近段50%～60%狭窄，中段20%～30%狭窄。回旋支近段40%～50%狭窄，中段狭窄60％。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：右优势型，左主干正常，左前降近中段长断弥漫性病变，最狭窄处90%狭窄，D1开口80%狭窄，回旋支近段40-50%狭窄，中段狭窄60％，右冠状动脉近段50%～60%狭窄，中段20%～30%狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程手术时间：年7月
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：BL3.5指引管到位，以BMW丝通过LAD段，以runthrough钢丝通过D1远段，随后以FIREStar2.5×20mm球囊对D1开口。
手术过程（二）：依次用Sprinter1.25×6mmRyujin2.0×20mmFIREstar2.5×20mm球囊对LAD狭窄处行预扩张随后于LAD中段至近段依次植入3.0×33mm支架，Resolute3.5×30mm支架以Hiryu3.5×15mm球囊对LAD行后扩张。
手术过程（三）：放置Ryujin2.0×20mm球囊于D1开口处，Hiryu3.5×15mm行对吻扩张。
PCI术后及随访术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；依姆多30mgqd；立普妥40mgqn；唯佳美（镁加铝咀嚼片）0mgtid；潘妥洛克40mgqd；倍他乐克47.5mgqd；雅思达4mgqd。
术后24小时动态心电图：1、窦性心律，平均心律为77bpm，最慢心律为61bpm，最快心律为95bpm；2、偶发房性、1次未下传，偶发室性早搏；3、急性广泛前壁心肌梗死；4、左前分支阻滞；5、V2-V4导联ST段抬高0.1-0.2mv、伴Ⅰ、aVL、V2-V4导联T波低平或浅倒。
随访结果：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）冠脉病变弥漫，同时植入两枚支架，术后支架内血栓发生率高；早期给予替格瑞洛能降低支架内血栓风险；3）合并其他临床危险因素：包括血糖、糖耐量、糖化血红蛋白均升高，同时肌钙蛋白阳性，血管条件比较差，血运差，需要更积极的抗血小板治疗，替格瑞洛具有较高的安全性，同时能够更加快速、强效、一致的抗血小板聚集。ESC/EACTS心肌血运重建指南1：NSTE-ACS抗血小板治疗当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或禁用时，才使用氯吡格雷。ACC/AHANSTE-ACS指南2：NSTE-ACS抗血小板治疗无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷。
医师介绍郑剑涛，厦门心脏中心心内科副主任医师，从事临床心血管内科工作20余年，积累了丰富的诊治经验。从事冠状动脉介入10余年，为卫生部冠脉介入导师资格。
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