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72岁的老年男性，既往高血压病史20年，规律服药后血压控制理想，为何近半年血压再次升高？

病例详析

主诉：发现血压高20年，加重半年

小编按语：来了一个血压突然升高的患者，我们应该怎么考虑？

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思维提示：患者为老年男性，既往有原发性高血压病史20年，近期血压较前明显升高，按原降压方案治疗效果不佳，须考虑是否合并有继发性醛固酮增多症、肾性高血压等。

问诊主要内容及目的

1．血压为持续性或阵发性升高？

如患者血压波动较大，为阵发性升高，多考虑嗜铬细胞瘤可能。而患者血压为持续性升高，则考虑肾性或肾血管性可能性大。

2．血压升高时有无特殊伴随症状？

患者血压升高时，有无出汗、头痛、手足搐搦、肌无力等症状。

3．有无使用特殊药物？

许多药物可能导致血压升高，如口服避孕药，长期滴鼻剂应用，激素类及非甾体类抗炎药物。

现病史：患者20年前发现血压升高，最高/l00mmHg，诊断高血压病3级，极高危组。服用非洛地平片5mgbid和厄贝沙坦片mgqd，血压控制在-/80-90mmHg。近半年患者反复感头昏不适，测血压持续性升高，在-/-mmHg，加用特拉唑嗪2mgtid和美托洛尔25mgbid，效果不佳。期间有时感活动时胸闷不适，休息数分钟可自行缓解，无胸痛、头痛、呼吸困难、乏力、心慌、颜面部或下肢水肿等症状。今为求进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往身体健康，吸烟30年，20支／天，已戒3年。否认糖尿病史。

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思维提示：通过问诊，提示患者近期未服用特珠药物，不支持药源性高血压。患者近半年血压持续性升高，且发作时并无心慌、出汗、肌无力、手足搐搦等症状，嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症可能性不大。故考虑肾性高血压或肾血管性高血压可能。

小编按语：通过问诊，我们已经有了初步的方向，接下来，查体应该着重查什么？

“思维提示：结合现有资料，重点检查患者四肢血压是否对称，有无靶器官损害和继发性高血压特征，如颈动脉杂音，腹部血管杂音，脉搏缺失、减弱或不对称，肢体凉，库欣综合征的体征，扪及肿大肾脏等。

体格检查：T：36.3℃，R：20次/分，P：70次/分，BP：/mmHg。消瘦体型，神志清楚，颈静脉无充盈，精神萎靡，口唇无发绀，咽无充血，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR70次/分，心界不大，心音低，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。颈区及脐周未闻及血管杂音。四肢及神经系统检查未见异常。

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思维提示：体格检查未见明显异常，须进一步进行实验室检查以辅助诊断。

初步检查内容及目的

血常规、尿常规、大便常规（了解患者一般情况）

大生化（了解患者肝肾功能电解质情况）

血CA和RAAS（排除嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症）

胸部影像学（明确有无心肺隔病变）

心脏B超（明确有无心脏形态结构变化）

肾脏B超和肾动脉B超（排除肾性和肾血管性高血压）

心电图（有无左室高电压或ST-T改变）

检查结果：

1．血常规、肝功能、电解质、大便常规正常，尿常规示尿蛋白1+，肾功能示尿素氮l3.22mmoL/L，肌醉.5μmol/L，血CA正常，RAAS示肾素轻度增加、醛固酮正常。

2．心脏B超：升主动脉增宽，左房增大（4.1cm)，左室舒张功能减低。

3．肾动脉B超：检查右肾动脉起始端狭窄，左肾动脉未见明显异常，双肾上腺区未见明显包块。肾脏B超提示右肾体积缩小，为4.3cm×8.7cm，左肾未见明显异常。

4．胸片：心肺隔未见明显异常。5.心电图：V3-V6导联T波低平倒置。

“思维提示：患者肾脏B超和肾动脉B超结果一致，提示单侧肾动脉狭窄，肾血管性高血压可能。老年患者出现肾动脉狭窄，多考虑动脉粥样硬化所致，年轻患者则考虑多发性大动脉炎可能。

补充结果：

血沉、C-反应蛋白、ENA全套、ANCA检查正常，以排除多发性大动脉炎可能。

鉴于患者右肾体积缩小，故建议行肾脏ECT检查，以明确右肾功能。回顾病史患者平时有胸闷症状，吸烟和高血压病史，老年男性，结合心电图表现，建议行冠脉造影检查。肾脏ECT提示左肾显影清晰，位置正常，左肾皮质形态大体规整，肾孟显像剂滞留，利尿后排出。右肾体积偏小，见少量皮质放射性分布，功能偏低。双侧输尿管未见扩张。膀耽充盈延迟。GFR=96ml/min，左肾62ml/min，右肾34ml/min。

肾动脉造影检查示右肾动脉起始端严重狭窄，予支架置入（如下图）

治疗方案：老年患者肾动脉狭窄多因冠脉粥样硬化导致，且患者有多种危险因素，故按照冠心病二级预防进行控制血压、抗血小板、调脂稳定斑块等对症支持治疗。单侧肾动脉狭窄，且右肾尚有残余肾功能，故积极进行支架置入，改善肾脏血流。

口服药物：非洛地平片5mgbid，阿司匹林0.1gqd，厄贝沙坦mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔25mgbid。

随访：

患者肾动脉置入支架后，血压逐渐下降，使用以上药物治疗可将血压控制在理想水平，头昏、胸闷症状明显好转。3个月后患者复查RAAS正常，行冠脉造影检查示前降支和右冠狭窄，置入3枚支架。后长期门诊随访，血压控制理想，肌酐恢复至正常水平。

思考总结

1．关于原发性高血压和继发性高血压的鉴别诊断

临床上碰到年轻初发高血压患者，常常积极地寻找继发性高血压的线索，同时应注意年纪较大的原发性高血压患者也有合井继发性高血压的可能。

本例患者诊断原发性高血压20年，近期出现血压波动，且出现肾功能轻度受损，容易误诊为高血压进展导致的肾脏损害，而忽视了动脉粥样硬化导致肾动脉狭窄可能。

2．肾动脉狭窄的临床线索

肾动脉粥样硬化症，是全身动脉粥样硬化的一部分，但与全身性动脉粥样硬化的严重程度未必平行，临床多见于60岁以上的老年人，易出现顽固性高血压、蛋白尿，如有肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛及发热等，部分患者可出现肾功能不全，甚至进展为尿毒症。

病例来源：廖玉华《心血管疾病临床诊疗思维》

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