主动脉夹层（aorticdissection，AD）是较常见也是最危重的主动脉疾患之一，表现为血流冲破主动脉内膜进入中膜，将动脉壁撕裂为内外两层。我国发病率为20-50/10万，比欧美国家高出两倍，如得不到处理最初24h死亡率达33％，48h内达50％，3个月死亡率可达90％以上。

早在年首次描述国王乔治二世的尸检结果“主动脉内膜撕裂，主动脉及心包周围大量血肿”具有AD特征。近两世纪后，年Debakey等首次完成了AD开放手术，并积累了例手术患者20年随访经验，确立了开放手术在AD治疗中的地位。

年5月，Dake和Nienaber均在新英格兰杂志上发表急性B型AD（typeBaorticdissection，TBAD）的腔内治疗经验，应用覆膜支架封堵主动脉破口，造成假腔血栓形成，促进主动脉壁的稳定性，并认为胸主动脉腔内修复治疗（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）将可能会超越传统手术，由此开创了新纪元。到目前普遍认为TEVAR是治疗TBAD的首选，15年来，治疗理念、技术及器械方面取得较大进展，远期治疗效果及问题也陆续出现，本文就此做一概述。

1.理论进展

1.1分期

早期的尸检结果显示74％的死亡发生在AD发病2周内，并以此分为急性期，2周以上的AD则被认为慢性“幸存者”。但是随着对疾病认识深入及治疗需要,特别是在TEVAR出现后，各研究中心相继提出划分出亚急性期的概念。

VIRTUE研究[将位TBAD分为3组，包括14到28天的亚急性组，早期研究发现亚急性组TEVAR的围手术期死亡率急剧下降。INSTEAD试验则将亚急性期定义为14天到6周之间，并且随访5年后发现TEVAR术具有较高的安全性，能够提高生存率和延缓疾病进展。IRAD试验将名AD患者根据Kaplan-Meier生存曲线分成4个明显的时间段：超急（24h内）、急性（2-7天）、亚急性(8-30天)和慢性(大于30天)，这种分类法不但用于治疗病人，并可研究新的诊断和治疗方法。不同时期AD需要不同的处理，目前倾向于在稳定的亚急性期行TEVAR术。

Steuer等观察到大于14天的AD患者中有段时间急性并发症突然变化，对当前只分为急慢性期提出了质疑，认为存在亚急性期并将其定义为15到90天。对22例亚急性期行TEVAR术，在随访中无一例死亡和神经系统并发症，表明在亚急性期TEVAR具安全性。

1.2复杂性与非复杂性

大约30％的急性TBAD表现为复杂性，亦即组织器官低灌注和血流动力学不稳定性。目前认为急性期复杂性可表现为反复胸痛，组织器官低灌注（动力性或静力性梗阻），难治性高血压，进行性主动脉周或胸膜腔血肿，2周内主动脉直径增加25px；慢性期可表现为夹层动脉瘤直径大于.5px。复杂和非复杂性TBAD的预后有显著差别，Estrera等报道例TBAD，占47％的复杂性AD住院死亡率为18％，占53％的非复杂性AD住院死亡率仅为1.2％。复杂性AD如不处理有较高的死亡率，被认为是TEVAR的绝对手术指征。依据Penn分型非复杂TBAD中也有因假腔通畅而预后差的亚群，因此以前所谓的非复杂性可能是误称，还需要仔细分出真正稳定的AD。

1.3分型

40多年来分型和Stanford分型一直经被广泛沿用，但是这种基于解剖的分型仅用于判断夹层累及范围，对开放手术有意义，而破口及临近分支的距离等对TEVAR非常重要的信息没有体现。年景在平提出了针对TEVAR的“3N3V”分型法，依据“裸区”和“分支动脉”将主动脉全程（包括双侧髂动脉）分成6个区，这种分型方法着重描述了裂口的位置、数量以及裂口与重要分支的关系。

在TEVAR时代，A型主动脉夹层（typeAaorticdissection，TAAD）的手术方式也逐渐趋向腔内治疗，Augoustides等根据TAAD受累分支动脉灌注的临床表现和累及范围（DebakeyⅠ和Ⅱ）综合提出了Penn分型。Penn分型也可将急性TBAD分为高风险的Ⅰ型和低风险的Ⅱ型，主要依据假腔大小和通畅性，溃疡变，主动脉直径大于40mm和破口的大小位置。这种分型将影响TEVAR术式选择和最终治疗效果。

最近Dake教授等还提出一种全新的DISSECT分类方法，是将急慢性、内膜破口、主动脉直径、累及范围、临床并发症及假腔血栓六个因素综合考虑，看起来比以往的分类方法复杂，但对AD的药物及手术治疗特别是TEVAR均具有重要指导作用。

2.技术及支架进展

2.1主动脉弓TEVAR

为保证稳定性，腔内支架的锚定距离一般至少15mm-20mm。如破口位于左锁骨下动脉（leftsubclavianartery，LSA）开口很近，降弓部存在较小夹角情况下就不得不覆盖LSA，而且我中心也有临床随访表明，覆盖LSA造成脊髓缺血和中风的几率不高，特别是对于右侧椎动脉优势且颅内Willis环完整者。但是由于并发症严重，如果有良好的选择如分支型支架或杂交手术就尽量保证LSA的血供。杂交手术方式为左颈总动脉(left







































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