经皮肺动脉瓣置入术（percutaneouspulmonaryvalveimplantation,PPVI）是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，主要应用于治疗法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）外科纠治术后并发肺动脉瓣反流（pulmonaryregurgitation,PR）的患者。但在我国，PPVI开展较晚，医院可以开展这项技术。而且，国内尚缺乏PPVI适应证和手术时机的相关指南或共识。本文结合PPVI研究的最新进展，探讨PPVI的适应证和手术时机。

一、TOF外科术后患者的预后

TOF是最常见的紫绀型先天性心脏病，占所有先天性心脏畸形的12%～14%，在存活的新生儿中发病率为4/1万。TOF患者需要在婴幼儿或儿童早期施行外科纠治手术，在直视下切开心脏，修补室间隔缺损，并纠治右心室流出道（rightventricularoutflowtract,RVOT)狭窄。有些患者的RVOT及肺动脉瓣狭窄不严重，切开狭窄的肺动脉瓣或RVOT肌肉就可以得到治疗，这些患者成年后很少有后遗症。但很多患者的RVOT狭窄严重或者肺动脉瓣明显畸形，外科医生采取RVOT扩大术（跨瓣补片术或RVOT补片术，有些患者术中同时切除病变的肺动脉瓣)或者带瓣膜血管通道置入术进行纠治。前者为中国和巴西等发展中国家医生采用的术式，费用较低，但术后会导致明显肺动脉瓣反流；后者为欧美等发达国家采用的术式，费用较高，术后可保留肺动脉瓣功能，但置入的带瓣膜血管通道术后(通常5年)可出现钙化性狭窄或反流。

既往研究认为，慢性PR对人体影响不大，因此外科医师采用RVOT扩大术治疗TOF。然而，其后的系列研究显示，长期PR对人体会产生不利影响。一项对72例先天性肺动脉畸形引起PR患者的随访研究显示，20年内只有6%患者出现症状，但是随访40年时29%的患者出现症状，而在出现症状的患者中，3例在平均39个月后死亡。与先天性PR患者不同，TOF术后患者右心室留有手术瘢痕，手术采用的补片没有收缩功能，并可导致RVOT膨出瘤，因此对PR耐受性更差。TOF术后患者在最初20年内可无症状，但通常会在20年后出现相应症状。另外，外科术后瘢痕也可导致恶性心律失常的发生，甚至发生猝死。有些TOF术后患者成年后会发生原因不明的升主动脉扩张，有些患者则有室间隔残余分流。由于存在肺动脉瓣反流、心肌瘢痕、升主动脉扩张、室间隔残余分流等因素，TOF外科纠治术后患者的长期生存率低于正常人群。

引起患者死亡的两个主要原因是心力衰竭和猝死。心脏性猝死后果严重，且难以预测。研究显示，TOF术后患者20～30年内心脏性猝死的发生率为3%～6%。其中，10年内心脏性猝死发生率为每年0.06%，但10年之后达每年0.20%。恶性室性心律失常是患者猝死的主要原因。对例TOF患者平均随访21年，结果发现33例患者有持续性室性心动过速记录，29例患者出现心房颤动或心房扑动，16例患者出现心脏性猝死。目前尚无满意的TOF术后心脏性猝死预测模型。但是，研究显示TOF术后患者猝死的危险因素包括：纠治术前行姑息分流手术、手术年龄比较晚、RVOT补片或瘤样扩张、三尖瓣反流、右心室明显扩大或功能异常、心功能的NYHA分级高、24h动态心电图发现异位心律、电生理检查可诱发室性心动过速、QRS波宽度ms等。

二、PPVI的必要性及适应证

长期PR可导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰竭、房性或室性心律失常，甚至猝死。同时，由于扩大的右心挤压左心室，导致左心功能不全，进一步使患者的病情恶化。从长期预后来看，存在PR，尤其是右心功能不全的TOF术后患者，生存期要低于正常人群。因此，恢复肺动脉瓣功能对于慢性PR患者是必要的，治疗方法包括外科肺动脉瓣置换术（surgicalpulmonaryvalvereplacement,SPVR）及PPVI术。一项荟萃分析共纳入例SPVR患者，结果显示30d病死率为0.87%，5年病死率为2.20%，5年内再次SPVR的比例为4.90%，SPVR带来的益处包括右心室容积变小和功能改善、左心室功能改善、QRS波宽度缩短和症状改善。可见，SPVR确实给TOF术后并发PR患者带来明显的益处。但是，外科手术具有较大局限性，包括创伤大、恢复慢、风险高，而且今后再次手术的风险会更高。PPVI相对于外科手术有创伤小、手术风险低、再次外科手术风险低等优点。就目前的证据而言，PPVI的必要性包括：（1）改善患者的心功能及症状；（2）可能降低患者猝死的风险，从而改善预后；（3）延缓外科手术的时间，降低患者行外科手术的次数。以目前的技术，无论是SPVR还是PPVI，所采用的生物瓣膜都有使用寿命，今后患者面临着再次手术的可能。理论上讲，PPVI术后患者若出现瓣膜功能障碍，可再次行PPVI；即使不能再次行PPVI，也可行外科手术。因此，PPVI可以延缓外科手术的时间，降低患者的SPVR次数，这也使得PPVI成为更具吸引力的治疗选择。

年及年的美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南建议，PPVI的适应证包括：（1）重度的PR，伴有症状或者运动耐量下降（Ⅰ类指征，B级证据）；(2）无症状的重度的PR，伴有以下一种情况者：中重度的右心室扩大或功能不全，中重度三尖瓣关闭不全，持续性房性或室行的心律失常（Ⅱa类指征，B和C级证据）。而年欧洲心脏病学会（ESC）指南的PPVI适应证为：（1）重度的PR或肺动脉瓣狭窄，伴有症状(Ⅰ类指征，C级证据）；（2）无症状的重度PR或肺动脉瓣狭窄，伴有以下1种情况者：运动耐量下降，右心室进行性扩大或功能进行性下降，进行性三尖瓣关闭不全，持续性房性或室性心律失常（Ⅱa类指征，C级证据）。在这两个指南中，未对中重度或者进行性右心室扩大或功能不全作出明确的定义，这可能与目前的临床证据缺乏有关。但在年美国多学会的经导管瓣膜修复和置换术者及操作要求专家共识中，明确指出PPVI适应证包括伴有症状的重度PR，或者无症状但心脏磁共振（CMR）测量的右心室舒张末期容积指数（rightventricularend-diastolicvolumeindex，RVEDVI）ml/m2、肺动脉瓣反流指数40%或右心室射血分数40%。

三、PPVI的时机

是否实施PPVI首先需要权衡受益程度及手术风险，其次需要确定手术的时机。理论上讲，如果PPVI可以做到绝对安全、有效和效用长久，PPVI的时机应该越早越好。然而在现实中，PPVI还未能达到这样的水平。一项荟萃分析纳入了12项研究、例PPVI患者（使用Melody瓣膜例，使用Sapien瓣膜75例，只有部分患者预先置入固定支架），结果显示围手术期病死率为1.4%，冠状动脉堵塞发生率为1.2%，瓣膜脱落率为2.4%，RVOT通道破裂率为2.6%，肺动脉阻塞率为1.2%，转至外科手术率为2.8%。长期随访结果显示，支架断裂率为12.4%（均发生于Melody瓣膜），感染性心内膜炎率为4.9%。免于再次手术率各个研究差异较大，从4个月时的%至70个月时的70%不等。该研究显示，使用Melody瓣膜和Sapien瓣膜行PPVI术能取得较好的长期效果，但仍有一定的并发症发生率。该分析纳入的研究完成时间较早，而在一项纳入近几年病例、旨在对Melody瓣膜进行上市后监测的研究中，共入选了10个中心的例患者。结果显示，PPVI的手术成功率为98.0%，未发生手术相关死亡，96.7%的患者术后6和12个月的血液动力学评价均满意，1年随访期内只有2例患者需要再次行外科手术。该结果提示，在目前技术条件下，PPVI并发症的发生率已较前明显下降。虽然有试验对瓣膜的长期有效性进行了研究，长达7年的随访显示Melody瓣膜长久耐用，但目前无更长期的随访结果，瓣膜的使用寿命究竟有多长目前尚不清楚。

可以肯定的是，肺动脉瓣置换能给患者带来益处，但是不同患者的受益程度不一。荟萃分析表明，不同研究中SPVR对右心室容积和功能的作用差异很大，回归分析显示术前的右心室容积对SPVR手术效果有较大的影响。对于症状明显者，毫无疑问PPVI是合理的，至少可以改善患者的症状；对于无症状者，确定手术时机是目前亟须研究的课题。手术如果太早，所获益处不多，患者手术风险可能超过获益，并且再次瓣膜置换时间也提前。手术如果太晚，手术效果可能会偏差，获益程度可能不大。然而，由于TOF术后并发PR患者相对少见，各中心的PVR病例不是很多，进行多中心、长时间的随访研究存在一定的困难，目前尚缺乏相关研究证据。

一些学者认为，手术时机有上限。Therrien等首先提出手术"上限阈值"的概念，他们的研究发现术前RVEDVIml/m2或右心室收缩末期容积指数(rightventricularend-systolicvolumeindex，RVESVI)85ml/m2的患者SPVR术后右心室不能缩小至正常(定义为RVEDVIml/m2)。而Oosterhof等发现，术前RVEDVIml/m2或RVESVI82ml/m2的患者，SPVR术后右心室可缩小至正常。Geva等则认为，术前RVESVI90ml/m2的患者SPVR术后右心室内径及功能改善最理想，右心室射血分数45%的患者与术后右心室扩大及心功能持续恶化有关。研究还显示，SPVR手术最佳上限阈值为RVEDVIml/m2或RVESVI80ml/m2，低于阈值患者术后右心室容积和功能恢复至正常(定义为RVEDVIml/m2、RVESVI47ml/m2、右心室射血分数≥49%)的可能性更大。这些研究结果显示，TOF术后并发PR患者在右心室扩大至上述上限阈值水平之前就应该手术治疗，否则将来手术效果可能会较差。虽然有学者认为右心室容积或功能完全恢复正常不一定是PPVI或SPVR必要的目标，但是持续存在的右心室扩大和功能不全可能会对患者的长期预后产生影响，并且目前研究已明确显示术前右心室过大患者术后右心室恢复有限。因此，研究PPVI的上限阈值具有重要的临床意义。但是，超过上限阈值并不代表患者不能从PPVI或SPVR中获益，这些患者的右心室容积仍然可以变小，只是不能恢复至正常，达不到最理想效果。

PVR的下限阈值目前缺少有力证据。Geva和Dave等根据他们的经验提出，RVEDVIml/m2可作为PVR的下限阈值。但有更激进的学者认为，RVEDVIml/m2也是可行的。然而，一项针对TOF术后并发PR患者的小样本研究显示，25例未行SPVR患者随访1.8年后，RVEDVI没有显著变化[(.0±10.1)ml/m2比(.2±16.6)ml/m2，P＝0.]，而25例行SPVR干预的患者RVEDVI由术前的（.6±7.0）ml/m2降至术后的(92.8±7.2)ml/m2(P0.01)。可见，在RVEDVI平均为.0ml/m2的人群中，右心室的扩大及功能恶化并非很快。因此，若将手术的RVEDVI阈值定在或ml/m2，可能会太低；而将阈值定在ml/m2，则距离上限阈值(～ml/m2)太近。

综上所述，在尚无更多证据的情况下，目前专家共识将无症状重度PR患者手术时机定在RVEDVIml/m2或右心室射血分数40%是合理的。

转自：中华心血管病