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致谢—来源：心在线作者：王雪萍

心脏听诊，相信每一位医学生在医学院就学习过，不过6月12日，在第四届中国基层心血管病大会之基层医师培训专题会议上，医院郭静萱教授就这一老话题，结合自己几十年的工作经历，从另外的角度进行了解读。郭教授的讲解得到参会医师的热烈回应，现场气氛热烈。

心脏听诊没用？

首先，郭教授强调，临床工作需要回归人文，回归基本功。心脏听诊这一基本功，很难、很没用？在当前各种先进技术不断发展的今天，如超声心动图、磁共振成像，再提心脏听诊，还有必要吗？对此，郭教授指出，物理诊断很有用处，心脏听诊虽有一定难度，但通过学习，医师可以学好用好。

郭教授通过生动的临床病例，说明了心脏听诊在临床诊疗中的重要作用。该例患者有典型胸痛，而且心电图、生化指标支持大面积急性心肌梗死（AMI）的诊断。但听诊发现，该例患者的第一心音很有力，不太符合大面积AMI的特征。临床医师抓住这一特征，认为应激性心肌病的可能性大，决定继续观察，而不是急诊介入治疗。经过积极对症治疗，患者完全康复，一周后出院，证实应激性心肌病的诊断。郭教授对此评论称，心脏听诊要结合全身情况，才能做出正确判断。

心脏听诊很难？

对于心脏听诊很难的说法，郭教授承认，心脏听诊也有学习曲线。初学者可能对一些问题理解得很不深入，听诊技术也不成熟，但经过不断学习和积累经验，可以上升到专家阶段，甚至成为大师。

对于初学者，如医学生和住院医师，需要掌握心脏听诊的基本技术，熟知心脏听诊体征的临床意义和病理生理原理，可以通过听诊对疾病进行初步诊断。不过，初学者基本不能根据听诊结果观察病情、指导治疗、评价风险及预后，或进行复杂的鉴别诊断。郭教授特别强调对心尖部第一心音的听诊，它可以提供很多信息。

有经验的听诊医生熟知疾病不同阶段、不同并发症的听诊特点，可以根据听诊结果指导临床实践。这时，郭教授提到了一个临床病例，医师听诊到了三音律，预示着患者将发生心力衰竭。由于早期发现了异常情况，通过及时干预，避免了心力衰竭的严重后果。

经过勤学苦练，一些专家可以成为大师。大师可以通过听诊中的蛛丝马迹，或结合临床检查资料认为可疑之处，再进行听诊，抓住关键问题，提出诊断，甚至指导下一步的治疗策略。郭教授举出实例，一例患者突发严重心前区疼痛，但CT检查没有发现问题，超声心动图也只发现升主动脉明显增宽，对于这样的病例，听诊中的蛛丝马迹帮助确诊了主动脉夹层，使患者得以及时转入外科实施手术。

如何提高听诊水平？

至于如何提高听诊技术，郭教授强调，这需要扎实的听诊技术，大量病例和经验的积累，勤于思考和总结，而且正确使用听诊器。

郭教授指出，具有扎实的基础理论，掌握心动周期的生理过程，是心脏听诊的基础。另外，需要有比较地进行听诊，例如，同一患者，不同体位去听诊；同一患者，不同时间去听诊。而且，相同体征，不同患者的听诊杂音也可能不同。另外，医师需要不断学习，学习前后去听诊。更重要的是，每位有体征的患者，需要至少听诊两次。

如何增加听诊经验？郭教授强调，医师不应放过任何一次听诊机会，每次听诊都不要敷衍了事，不放过任何程度的不正常。要做到这一点，正常心音是最重要的心脏听诊体征。

如何进行思考和总结？

郭教授认为，这时要问一问，听诊结果是否符合当前诊断或病情？听诊结果与其他体征（如生命指征）是否匹配？是否存在无法解释的异常听诊指征？也就是说，医师要将听诊的指征与其他临床资料进行验证。

如何正确使用听诊器？

郭教授指出，听诊器长度要合适，耳塞尺寸和方向也要合适。另外，胸件选择是否正确，是否有特殊设计，如浮片，也是医师需要考虑的方面。

最后，郭教授以习主席引用过的一句古语作为结束，即功崇惟志，业广惟勤。心脏听诊作为一项基本功，非常有用，尽管有一定难度，但只要勤学苦练，想尽办法学习，就可以掌握它，从而服务患者，及早准确地诊断，进一步指导治疗！

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