病史

男性，58岁，有冠脉搭桥、主动脉瓣置换及CRT植入史，因反复发作室性心动过速，拟行射频消融术。

手术过程

在X线透视下行房间隔穿刺，虽然透视显示穿刺针位置正确，但注射造影剂后发现穿刺针指向主动脉根部（图1）。随后改用食道超声指引穿刺，检查提示卵圆窝较小，临近前方扩张的主动脉，升主动脉扩张、扭曲。在食道超声心动图的引导下，穿刺针指向房间隔，并穿进左房，但在推送鞘管和消融导管时遇到阻力。为了确认导管位置，注射造影剂发现导管已进入左冠状动脉（图2）。

图1造影剂外渗至心包腔，显示出主动脉根部轮廓

图2左前斜位显示鞘管进入主动脉及左冠

立即中止手术，并请心外科医生到场，将一根硬导引钢丝通过穿刺部位，随后撤出鞘管。鞘管撤出时平安无事，反复心超检查没有心包积液。病人状况稳定30分钟后，行主动脉根部造影示主动脉重度扩张（图3）。此后的心超提示无心包积液或主动脉穿孔导致的主动脉-心房瘘。

图3主动脉根部造影示主动脉重度扩张

讨论

我们有趣的发现是在鞘管撤出主动脉后，既没有出现心包积液也没有出现主动脉-右房瘘。之所以如此，可能是由于主动脉压力较高，活瓣堵住了二者之间的连接。另外一个可能的原因是此前的心外科手术引起心包粘连，从而避免了出现心包积液。

行房间隔穿刺时，若误穿主动脉根部，可考虑植入带膜支架，从而避免进行外科修补。房间隔穿刺前，全面了解病人的心脏解剖至关重要。在X线透视下行房间隔穿刺时，推荐应用心腔内超声作为辅助措施。

压力传感有助于区分穿刺针穿进左房还是主动脉。在这个病例中，我们没有应用压力传感。压力监测或许可以减少误穿主动脉。

文章摘译自Taherpour,etal.HeartRhythmCaseReports，仅供学习交流用。