主动脉夹层

一、疾病概念

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态，造成主动脉真、假两腔的病理改变。主动脉夹层按照Debakey分型分为3型：I型和II型起源于主动脉窦或主动脉窦上方的升主动脉，由于主动脉窦内冠状动脉开口和主动脉弓的头臂动脉开口，通常不能进行介入治疗；III型主动脉夹层起源于主动脉峡部（即左锁骨下动脉开口以远），邻近区域没有主要的动脉分支，可使用覆膜支架进行经股动脉途径的动脉腔内隔绝术。急性主动脉夹层的患者在入院前死亡的占24%，未处理者在6h内死亡的占22.7%。病因常与高血压、主动脉粥样硬化，遗传性结缔组织变性、先天性心血管疾病、怀孕、严重外伤等有关。

二、治疗原则

1.内科治疗采取保守治疗。

2.介入治疗使用覆膜内支架行腔内隔绝术。

3.外科手术治疗。

三、护理措施

（一）术前观察及护理要点

1.心理护理患者往往存在恐惧心理，应向患者及其家属正确解释、沟通，以缓解恐惧心理，使患者平稳情绪，接受治疗。

2.疼痛的观察严密观察疼痛部位、性质、时间、程度，酌情使用哌替啶或吗啡达到镇静、镇痛的作用，也有利于控制血压，减少夹层破裂的危险。

3.血压的观察与护理遵医嘱应用降压药。接诊时要测量四肢血压，比较有无差异，为医生提供判断病情的准确依据，然后根据病人的基础血压，有效控压。可维持在90～/60～90mmHg之间，使重要脏器得到有效灌，同时记录24小时尿量。降低血压过程中密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或者消失，是主动脉夹层停止扩展的临床指征。

4.减慢心率通常病人因疼痛、恐惧和焦虑，心率超过次/分，心率加快可促使夹层血肿延伸，因此应报告医生，对症处理。

5.生活护理①嘱患者严格卧床休息，避免用力过度，如：用力排便、剧烈咳嗽。②协助患者进餐、翻身。③以清淡、易消化、富含维生素、高蛋白的流质或半流质饮食为宜。指导患者多食新鲜水果、蔬菜及富含膳食纤维的食物，鼓励饮水。④保持大便通畅。

6.紧急处理若患者出现疼痛加剧，面色苍白、痛苦面容、血压下降、脉搏加快等情况，应高度怀疑动脉瘤破裂，应迅速配合医生进行抢救，抗休克处理，密切观察患者生命体征及神志变化。

7.主动脉夹层累及相关系统的观察和护理升主动脉夹层撕裂累及冠状动脉时，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；主动脉夹层撕裂累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉时，可引起大脑、上肢供血障碍；主动脉夹层撕裂压迫喉返神经时，可引起声音嘶哑；累及肾动脉时可有血尿、少尿甚至无尿；累及肠系膜动脉时，可引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，故应密切观察上述症状，及早发现病情变化，为治疗赢得时间。

（二）术后观察及护理要点

1.体位取平卧位，麻醉清醒后可改半卧位，左上肢制动6小时，肘窝或腕部穿刺处加压包扎。术后绝对卧床1周。

2.控制血压监测患者血压，定时检测动脉搏动（桡动脉、足背动脉）情况，需要用血管扩张剂和利尿剂改变血压时，要注意用药后的反应。

3.观察下肢血运由于股动脉切开再缝合，缝合技术可导致股动脉狭窄从而影响下肢血运，因此应密切观察下肢血运情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、运动及足背动脉搏动情况。

4.观察尿量在保证组织灌注的情况下，使尿量达30ml/h以上。

5.神志严密观察患者意识及右侧肢体肌力；麻醉、手术等可造成患者烦躁，应稳定患者情绪，及时与医生沟通，适当给予镇静，加强风险评估，预防坠床、管路滑脱等发生。

6.排痰床上活动，鼓励深呼吸，按时雾化吸入促进排痰。

7.饮食术后肠功能恢复后即可从流食逐渐过渡到普食。

（三）并发症的观察与护理

1.腔内隔绝术后综合征表现为一过性C-反应蛋白升高，发热，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降。遵医嘱短期内使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理。

2.截瘫原因是隔绝术中遮蔽了过多的肋间动脉，从而截断了胸腰段脊髓的血供。术后患者清醒后即让患者活动下肢，以观察有无截瘫的发生。

（四）出院指导

1.行为指导避免剧烈活动，劳逸结合，保持乐观心态，并戒烟、控酒。

2.饮食指导注意饮食搭配，多食蔬菜、水果、杂粮，少食动物脂肪及胆固醇高的食物，保持大便通畅。伴有糖尿病或高血压的患者，注意低糖、低脂、低盐饮食。

3.用药指导遵医嘱正确服用降糖、降压、抗凝药物。并教会患者家属测量血糖、血压的正确方法。

4.复查指导术后3个月、6个月复查增强CT，每年体检，定期到门诊随访。夹层内血栓机化的患者可恢复正常的生活和工作。

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