4.1治疗目的及策略①通过治疗原发病、消除诱因，避免心肌损害的发生、发展，减少甚至逆转心肌重构，避免出现心力衰竭临床表现；②缓解症状，提高生活质量，增加运动耐量，降低住院率；③改善预后，降低死亡率。目前心力衰竭的治疗策略已由短期血流动力学干预转变为长期的、修复性的治疗策略，阻断神经内分泌系统的过度激活及心肌重构成为心力衰竭治疗的关键。

由A至D阶段的治疗策略分别为：

（1）A期：主要针对心力衰竭危险因素治疗，包括：①控制高血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动；②避免心脏毒性药物；③药物：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorantagonists，ARB）。

（2）B期：主要预防及改善心室重构、预防心力衰竭的症状：①继续A期的治疗建议；②药物：ACEI或ARB、β受体阻滞剂；③有心脏性猝死的高危患者植入埋藏式心脏转复除颤仪（implantablecardiovertorde?brillator，ICD）。

（3）C期：①继续B期治疗；②有症状患者限制钠的摄入；③药物：利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、伊伐布雷定；④治疗合并疾病；⑤有适应证者可以植入ICD及CRT。

（4）D期：①继续C期药物治疗；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤；④姑息治疗、临终关怀等。

4.2一般治疗

4.2.1去除诱发因素各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺栓塞、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心力衰竭恶化，应及时处理或纠正。对睡眠呼吸暂停患者，应根据病情夜间给予连续气道正压通气治疗。

4.2.2监测体重及出入量每日监测体重以早期现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加超过2kg，需要利尿或加大利尿剂的剂量。

4.2.3调整生活方式

（1）限钠：有助于控制NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的淤血症状和体征，应根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，每日不超过3g盐。使用利尿剂者，则适当放宽。对NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级心力衰竭患者不需限钠。心力衰竭急性发作伴容量负荷过重的患者应限制钠摄入＜2g/d。

（2）限水：轻、中度症状患者常规限制液体摄入量并无益处。严重心力衰竭患者液体摄入量限制在1.5～2L/d有助于减轻症状和充血。严重低钠血症（血钠＜mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d。

（3）营养：宜低脂饮食，优质蛋白质应占总蛋白的2/3以上。适宜的能量摄入量取决于患者的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心力衰竭程度，一般给予25～30kcal/kg（理想体重）。肥胖患者应减轻体重，低能量平衡饮食（～kcal/d）有利于减轻体重。严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支持，肠内营养管饲的液体配方可用高能量密度配方（1.5～2.0kcal/ml）。由于摄入量不足和利尿剂治疗易导致低钾、低镁血症，应注意补充钾、镁。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。戒烟限酒，疑有酒精性心肌病的患者应戒酒。

食用富含Omega-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFAs）的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防心房颤动，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1gω-3PUFAs。心力衰竭患者，尤其是长期应用利尿剂者，饮食摄入受限，会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在维生素B1缺乏的风险，摄入较多的膳食叶酸和维生素B6，与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关，同时有可能减少高同型半胱氨酸血症的发生。

（4）休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应逐渐恢复体力活动。对慢性稳定性心力衰竭患者，运动康复可降低慢性病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐量及生活质量。

4.2.4心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是导致心力衰竭患者死亡的主要因素。综合性情感干预包括心理疏导、应用抗抑郁药物。

4.2.5吸氧适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤

其是指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者。应尽早使用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。无低氧血症的患者不应常规应用，可能导致血管收缩和心输出量下降。吸氧方式：①鼻导管吸氧：低氧流量（1～2L/min）开始，若无CO2潴留，可根据SaO2调整氧流量达6～8L/min。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者；必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

4.3药物治疗

4.3.1利尿剂促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心功能和运动耐量，但对心力衰竭死亡率的影响尚不清楚。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是惟一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础。如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。

4.3.1.1适应证有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。

4.3.1.2利尿剂的分类临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征总结见表7。

（1）袢利尿剂：作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于

托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。

（2）噻嗪类利尿剂：作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

（3）保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，将在后文论述。

（4）血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。其不良反应主要为高钠血症。主要通过细胞色素PA4酶代谢，呈线性药代动力学效应。

4.3.1.3使用方法由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，故应与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联用。常用利尿剂剂量见表8。

4.3.1.4禁忌证①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。

4.3.1.5不良反应及处理

（1）电解质丢失：袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症和低镁血症是心力衰竭患者发生严重心律失常的常见原因。出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。

（2）低血压：在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生。出现低血压（收缩压＜90mmHg）时，应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂[如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）]的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。

（3）肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐/尿素氮水平上升），可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括环氧合酶（COX）-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。

（4）高尿酸血症：对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。

（5）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：轻度心力衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。临床处理包括：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；②改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；⑨考虑超滤治疗。

4.3.2ACEIRAAS在心室重塑和心力衰竭的发展过程中具有重要作用。心力衰竭患者RAAS的激活情况与心力衰竭的严重程度相关。RAAS激活对于短期维持循环稳态具有关键作用。然而，RAAS的持久激活却导致心脏功能及心脏重构的进行性恶化、肾脏及其他器官的损伤。RAAS激活机制及相关药物作用靶点如图2所示。

CEI属神经内分泌抑制剂，通过竞争性抑制血管紧张素转化酶（angiotensinconvertingenzyme，ACE）而发挥作用。ACE是一种非特异性酶，除可使血管紧张素Ⅰ（angiotensinⅠ，AngⅠ）转化为血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此，在ACE的作用下，循环和组织中的AngⅡ浓度升高、缓激肽水平降低。

常用ACEI药代动力学特征见表9，ACEI根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团分为巯基类、羧基类和膦酸基类。其中羧基类ACEI的组织亲和力较高。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾脏排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率≤30ml/min）需要减少剂量；肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACE（I如福辛普利钠）为佳。

根据ACEI的活性分为前体药物和非前体药物（如卡托普利，直接具有活性）。前体药物在体内肝脏和消化道黏膜水解为活性代谢产物而发挥作用，服用前体药物可改善吸收，但起效延迟。

ACEI逆转心室重构主要通过下列机制：①降低心室前、后负荷；②抑制AngⅡ的增生作用和交感神经活性；③抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间质和血管周围纤维化；④预防压力负荷过重引起的心肌细胞凋亡；⑤逆转心脏肥厚，改善舒张功能。ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭A、B、C、D四个阶段均推荐应用的药物。已有30多项安慰剂对照的随机临床试验证实ACEI对慢性HF-REF患者发挥有益的临床作用：

①降低总死亡率16%～28%；②降低因心力衰竭再入院率；③改善左心室功能，提高LVEF；④缓解临床症状，提高运动耐量；⑤降低心力衰竭的发病率；⑥无症状的左心室收缩功能降低患者同样获益于ACEI治疗；⑦能与其他慢性HF-REF治疗药物如利尿剂、β受体阻滞剂联用发挥协同作用。这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。

4.3.2.1适应证①所有LVEF下降的心力衰竭患者必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受；②心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭。

4.3.2.2禁忌证①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②严重肾衰竭（未行替代治疗）；③双侧肾动脉狭窄；④妊娠期女性。下列情况须慎用：①血肌酐＞.2μmol/L（3mg/dl）；②血钾＞5.5mmol/L；③症状性低血压（收缩压＜90mmHg）；④左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。

4.3.2.3使用方法应尽早使用，由小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，常用ACEI剂量见表l0。调整至合适剂量应终生维持使用，避免突然停药。ACEI突然停药会导致临床恶化。应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并每月定期复查生化指标，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。目前已有证据表明：ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应。在已完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心力衰竭的存活率和症状的改善有所不同。临床试验中，ACEI剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体情况而定，临床医师应试图使用在临床试验中被证明可以减少心血管事件的目标剂量，如不能耐受，也可使用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。临床较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后不再递增。更重要的是，切忌因不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂应尽早联合使用，

注：HF-REF：射血分数降低性心力衰竭；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，为提高患者的依从性，避免患者自行停药，应向其强调使用ACEI的目的，说明症状改善多在几周内，以及药物可能的不良反应（如头晕、低血压、咳嗽），避免服用非甾体消炎药和高钾饮食

再根据临床情况的变化分别调整各自的剂量。

4.3.2.4不良反应及处理

（1）肾功能恶化：心力衰竭患者常合并肾功能不全，当肾灌注减少时，GFR依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，使用ACEI后可引起肾灌注下降使肾功能恶化，尤其是重度心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅳ级）、低钠血症者。起始治疗后1～2周内应监测肾功能，并定期复查。ACEI治疗初期肌酐水平可有一定程度的升高，如肌酐水平升高＜30%，不需特殊处理，但应加强监测；如肌酐水平升高＞30%，应减量；如肌肝水平仍继续升高，应停用。肌酐水平升高＞%或＞μmol/L（3.5mg/dl）[或eGFR＜20ml/（min?1.73m2）]，ACEI/ARB应停用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降至治疗前水平。避免使用肾毒性药物如非甾体消炎药。如无淤血表现，可减少利尿剂剂量。

（2）高血钾：使用ACEI可能发生高钾血症，肾功能恶化、补钾、联用保钾利尿剂、合并糖尿病患者易发生高钾血症。用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用时，应同时使用袢利尿剂。通常使用ACEI时不应同时加用钾盐，除非存在低钾血症。

（3）低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。无症状性低血压通常无需任何改变，首次剂量给药如出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定再出现症状。症状性低血压的处理方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他血管扩张剂；②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用；③减少ACEI剂量；④严重低钠血症患者（血钠＜mmol/L）可酌情增加食盐摄入。

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长按







































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