在中国介入心脏大会（CIT）中，国内外知名专家、学者云集，共同讨论心血管疾病前言研究进展，并分享手术操作技术，不断推动疾病诊治和病因研究的进步。其中多位专家就经导管主动脉瓣置换术操作方面的一些技巧和原则进行了分享。

第一TAVP血管筛选、穿刺及不同血管入口

医院的周达新教授就TAVP血管筛选、穿刺及不同血管的入口进行介绍，分别介绍了股动脉入路、颈动脉、锁骨下动脉、升主动脉、升主动脉、心尖、下腔静脉七种穿刺途径。

（1）经股动脉路径

这是最常用的一种方式，但是研究发现容易造成血管并发症，增加死亡率，所以在选择前要注意测量检查，包括：①主动脉的直径、面积、周长；②股动脉斑块、钙化点；③是否扭曲；④输送鞘管/股动脉的比值（1、1.1、1.2），这取决于是否有钙化、斑块及斑块大小。如图所示，左图适合进行手术，而右图却不适合。

该手术容易造成血管破裂，可以采用Pig导管指引，进行穿刺；造影指引，体位标记。若出现血管破裂，采用血管缝合器，利用导丝保护，球囊压迫止血。

（2）经颈动脉路径

年，GuytonRA率先报道可以采用颈动脉途径，PozziM最近报道已经实施颈动脉剥脱术的患者，从该侧，再次进入也是安全的，PajagopalR报道在局麻下，经颈动脉也是可以的。

颈动脉入口优点：①路入的途径短且直，输送系统易于控制，瓣膜容易调整；②血管表浅，容易分离、缝合；③血管相对粗，可进入较大鞘管。

同样存在不足之处：①需要外科医师同台，分离缝合伤口；②术者的站台与股动脉途径不同，不易固定好引导鞘管，进入体内部分较短、录入部分局部组织较松动，容易滑动，没有颈动脉专用输送鞘管；③缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况，查看有无出血、动脉损伤及狭窄并发症，术后应该评估有无大脑损伤。

（3）经锁骨下动脉

Ruge在年首次提出通过右侧所过下动脉进行TAVI获得成功。但是这并不是常规的，原因是：

①锁骨下动脉至主动脉瓣环存在多个成角平面，使得主动脉瓣膜支架释放不易定位；②左锁骨下动脉至主动脉环径直，距离短，瓣膜容易定位，但手术操作者在患者的左侧头部，操作有一定的难度；③在发出椎动脉后变细。

（4）经升主动脉路径

具有创伤小，容易止血、不损伤心肌组织、容易跨膜等优点，在出现主动脉瓣环破裂、瓣膜支架移位、冠状动脉开口阻塞等并发症市，可延长切口转为正常开胸手术。

（5）经心尖路径

年，Huber等报道，非体外循环下经左心室顺行法植入中动脉瓣膜，即经心尖入路，该法实为杂交技术。

（6）经下腔静脉路径

注意术后使用封堵器封堵穿刺口。

最后，专家讨论环节，周教授建议，当股动脉狭窄、有斑块，不易进行手术操作时，可采用颈动脉路径。

第二TAVR术中导丝的选择以及操作技巧

术中，导丝的选择对于TAVR的成功具有重要的意义，来自浙江大学第二附属医学的刘先宝教授，就手术中导丝的选择及操作技巧进行了介绍。

目前有Jwire、Straightwire、Stiffwire、PTCAguidewire四种导丝，在中国常用的主要是Straightwire（图左上）和Stiffwire，stiffwire有Amplatzsuperstiffwire（图右上）、Lunderquistextrastiffwire（图左下）、SAFARI（图右下）三种类型。

在实际操作中根据不同的瓣膜类型、病变类型（需要的支撑力）选择导丝。

在操作中要注意：

a、进入和退出需要在导管的保护下进行，否则导丝切割导致并发症。

b、塑形：导丝塑形后要圆滑，不能有角度，否则在瓣膜输送和释放时可能出现心肌穿孔的致命性并发症

c、导丝位置：心尖部，必要时右前斜位

d、第一术者和第二术者要密切配合、互相提醒：导丝在心室内的位置；导丝在心室内的张力；导丝不滑出心室而影响后续操作；不引起心肌穿孔等并发症。

第三TAVR中投照体位的选择

投照体位的选择，对于准确的地位和手术进行具有重要的意义，医院的王墨扬教授与大家分享了投照体位的选择技巧及注意事项，并提出与解剖密切相关的TAVI术中并发症可以通过术前计划及术中操作尽量避免。

王教授提示，一些临床并发症可能与术中操作选择角度相关，如：跨膜失败可能是器械未通过；植入位置过高，可导致瓣膜脱位，阻挡冠状动脉开口；植入位置过低，可能导致瓣膜脱位、房室传导阻滞、人工瓣膜扩张不佳、造成中心性反流瓣周漏、二尖瓣千叶开闭受累。因此，需要一个好的投照角度。特别是在导丝跨膜时，难度最大的在于钙化过重及瓣叶开口面积小，选择最佳投照角度，可充分观察到连接部分瓣叶长度与开闭情况，对手术的顺利进行具有重要意义。

如何选择最佳投照角度呢，最佳投照角度的标准是什么呢？王教授结合自己临床经验总结了以下三点：

a、各个窦部最低点在投照屏幕位于一条直线；

b、可充分观察到冠脉开口位置及灌注情况；

c、可观察到二尖的前叶开闭情况。

该如何去寻找最佳投射角度？王教授建议采用二维和三维共同定位的方式来合理判读，可采用以下几种检测方式：

a、主动脉造影选择最佳角度，但在实际操作中发现，瓣环水平的度成像难以选择二维图像的，肉眼难以分辨三点一线，无植入瓣膜结果及并发症的随访对照。同样，二维图像与三维图像差距较大，主动脉根部特殊的三维结构并非标准圆形，多可见椭圆及不规则造影对比CT测量各径内径有明显差距。

b、采用CT成像，虽然可以使得二维和三维转化融合，但需要高质量的CT图像和重建技术，并且体位变化可造成角度偏差，二尖瓣患者特殊性也难以进行准确的CT成像。

c、3D造影，最为一种新型技术，可以帮助精准测量和规划，对于寻找最佳角度具有重要的意义。

d、双S曲线-NicoloPiazza。优点：在于可以准确寻找到瓣膜垂直视角水平与输送器Marker纯真视角水平交点，植入位置准确，不会因视角缩短或拉长瓣环距Marker距离。缺点：此体位难以兼顾冠脉开口位置和二尖瓣形态，需要根据患者的要求进行调整，存在体位变化的问题。

小结

最后，王教授指出，主动脉根部的三维解剖结构负责，TAVI非直视手术难度大，术中选择准确的投照角度，对于减少并发症增加手术非常重要，寻找最佳投照角度主要依靠高质量的CT重建图像和术中二维造影相互辅助，同样也注意新型的方法和技术的运用。

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