精选病例深入讨论

借堑长智防患未然

点击上方“中青年冠脉专家沙龙” 　　不稳定性心绞痛

高血压3级

高脂血症

诊疗经过

病例特点

中年男性，不稳定性心绞痛入院，冠脉造影提示LAD及RCA严重狭窄，心电图提示下壁缺血。

策略分析

采取分期PCI策略，首先干预RCA，择期干预LAD。

PCI治疗

选择SAL1.0指引导管，BMW导引导丝送入RCA，Apex2.5×15mm普通球囊送至RCA远段，以10ATM×5sec预扩张，复查造影提示RCA近段夹层，逆向撕至主动脉根部。（视频6-8）

依次置入Excel4.0×28mm及Excel4.0×18mm至RCA近段及开口处，于RCA远段置入Excel3.5×36mm支架1枚，以Quantum4.5×12mm后扩球囊分别扩张3枚支架。（视频9-13）

术后情况

术后转入CCU，2天后转入普通病房，术后6天出院。

服药情况

阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔、培哚普利、非洛地平。

本例总结

在PCI手术过程中，冠状动脉夹层是并不少见的严重并发症，个别患者甚至发生死亡。由于RCA特殊的解剖结构因素，RCA夹层在PCI中更为多见。

本例RCAPCI病例，在进行预扩张后出现严重夹层并累及主动脉根部，这与术者对指引导管的操作以及助手推注造影剂的配合有一定的关联，诸如导丝和指引导管的相向运动引起指引导管被动深插、指引导管主动深插、指引导管与冠脉的同轴性、推注对比剂用力过度等。因此术者在围手术期间一定要格外小心，要密切注意指引导管开口的位置、方向等因素。

PCI术中出现类似冠脉严重夹层并累及主动脉根部，其危害主要在于可能引起冠脉急性闭塞、主动脉根部乃至升主动脉夹层动脉瘤，并可能累及对侧冠脉开口引起急性闭塞，甚至导致猝死。因此建议，指引导管一旦引起RCA开口严重夹层并累及主动脉根部，应立即置入支架于RCA开口覆盖夹层。

讨论重点

1、如何避免PCI过程中发生冠脉夹层？

2、当夹层出现时，导丝与导管应如何配合，支架及置入的位置选择？

张智勇：本例出现夹层的原因，进指引导管的时候还比较注意，进球囊预扩张以后没有注意压力是否嵌顿，而且使用的是高压注射器。先是冠脉夹层，然后逆撕至主动脉。

郑金刚（医院）：这个指引导管跟血管是同轴的，我认为形成夹层的原因是预扩张以后在退球囊的时候，指引导管往里插了一下，这时候就已经形成夹层了，再注射造影剂的时候把原来的假腔扩大了。

聂绍平（首都医科医院）：当时应该尽快置入支架，但如果指引导管不同轴，大支架几乎不可能通过。如果是有经验的术者，建议立即送入球囊，预扩球囊把远段扩张起来，锚定状态下把指引导管稍微深插一点，即使夹层也没有关系。

本例右冠的主要特点是开口偏低、近段有一个大拐角，所以满足其支撑力需求是有一定难度的。（1）使用SAL也不是太好。SAL没有后座支撑力，就本例操作实际上也没有起到足够的支撑作用，而且还不能深插，稍微顶着它就全部退出来了；（2）建议使用普通的JR导管，导丝过去后球囊扩张起来，用深插的办法，稍微顺时针转一下往前送，送到第一弯的地方，就很好做了。全球桡动脉的研究，左冠用的最多的指引导管类型是EBU，右冠还是JR4。使用JR4的关键是：必须掌握深插技术及AL塑形这两项技术；（3）此外，还有低位的指引导管也可以使用等方法。

本例升主动脉夹层范围比较大，建议行大血管加强CT检查以及请血管外科专家会诊，这样才更加安全。

王斌（汕头大医院）：1.首先，本例夹层的原因是什么？我同意上述郑教授说的，可能就是撤球囊的时候，指引导管往里面进了，然后推注造影剂压力比较大造成。

2.其次，怎么办？如果是复杂病变，上述聂教授提的锚定方案挺好的；如果开口病变不重，其实可以把那个球囊通过一下，（只要导丝在里面就不用担心），如果通过很顺利，再置入支架有没有问题的。这个球囊通过的过程中还有一个好处就是可以把指引导管自动往开口处顶回来，这样不至于再注射造影剂的时候指引导管还在里面。

沈珠军（医院）：冠脉介入治疗的操作中，指引导管的操控其实是最难的，一会儿深插，一会儿退回来，来回反复操作，需要大家慢慢体会。对于年轻的、新学的介入医师，我觉得先从最简单的指引导管开始用，越复杂、支撑力越强的指引导管越容易发生危险的并发症。

整理：郭淑娟

审校：医院张闻多

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