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作者：刘艳杰，王雅，王效增，周铁楠，何瑞霞，荆全民
单位：医院心血管内科
摘要目的
观察不同性别StanfordB型主动脉夹层患者行主动脉腔内修复术治疗的临床疗效。
方法
回顾性分析年4月至年2月于医院心血管内科住院治疗并行主动脉腔内修复术治疗的StanfordB型主动脉夹层患者例，分析不同性别患者临床特点及主动脉腔内修复术后围术期及3年随访的病死率、再次行腔内修复术等事件的发生率。
结果
（1）两组临床资料比较：男性组吸烟史、饮酒史均高于女性组，差异均有统计学意义（P均＜0.01）；而后背痛、晕厥的发生率低于女性组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。（2）围术期情况：两组植入支架的数目、长度、近远端直径比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。两组围术期死亡、术后发热、术后疼痛、合并经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗、住院时间等比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。（3）随访时间36个月，随访率为82.4%。随访期间两组病死率、再次行腔内修复术、新发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管病等比较，差异无统计学意义（P均0.05）。
结论
不同性别StanfordB型主动脉夹层行主动脉腔内修复术治疗后临床疗效相近。
主动脉夹层（aorticdissection，AD）是一种病死率极高的严重心血管疾病，病变累及升主动脉为StanfordA型，未累及升主动脉为StanfordB型。未经治疗的AD患者24h病死率为33%，48h病死率为50%，7d内病死率高达75%[1]。因此，早期诊断治疗对提高患者的生存率极其重要。药物治疗曾是无并发症的StanfordB型AD患者的首选治疗方法，其住院存活率达85%，但是单独药物治疗的长期预后不佳，5年病死率为50%[2]。主动脉腔内修复治疗（endovascularaorticrepair,EVAR）是近年来开展的一项新技术，其与传统治疗方法相比，具有损伤小，安全性高，效果好等优点，目前已经逐渐用来治疗StanfordB型AD[3]。本文旨在观察不同性别StanfordB型AD患者行EVAR的临床疗效。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年4月至年2月于医院心血管内科住院并行EVAR的StanfordB型AD患者例。患者生命体征平稳者收入普通病房，危重患者收入心血管内科重症监护室，予以监测血压、心率等生命体征，同时应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂及β受体阻断药等，控制血压~/70~80mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率60~70次/min。必要时应用止痛剂或冬眠制剂等缓解疼痛症状。根据性别将患者分为两组，男性组例（78.4%），女性组64例（21.6%）。符合以下条件的患者接受EVAR：（1）明确诊断为StanfordB型AD；（2）破裂口与左锁骨下动脉外缘距离≥15mm，不封闭左锁骨下动脉开口，如右侧椎动脉发育良好（右优势或均衡型），破裂口与左锁骨下动脉距离＜15mm的患者可完全或部分封闭左锁骨下动脉开口；（3）至少一侧髂、股动脉无严重迂曲、钙化，且无夹层累及髂外动脉和股动脉。
1.2手术方法
所有患者于手术日晨禁食水，静脉给予葡萄糖液补液。患者均在心血管内科导管室行全身麻醉，呼吸机辅助呼吸，穿刺左桡动脉，常规予以肝素U，除非存在凝血功能障碍等血液性疾病的患者。经“猪尾”造影导管行主动脉造影，明确破口距离左锁骨下动脉的位置、破口数目、累及范围，并测量主动脉弓参考直径，结合主动脉造影结果及计算机断层扫描血管造影（CTA）结果选择覆膜支架的大小。常规覆膜支架近端直径比主动脉弓部参考直径大15%~20%。覆膜支架的类型包括Cook、Medtronic、微创公司3种类型，支架的直径在26~38mm之间，长度在~mm之间。以股（或髂外）动脉作为手术路径，覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降AD破裂口处，在释放覆膜支架之前，麻醉师将收缩压平稳降至80～mmHg，以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封闭。逐节释放支架，支架完全释放后，升血压至~mmHg。支架释放完全后，复查造影明确支架贴壁情况，内漏情况。对于支架贴壁不良患者行球囊后扩张，术中存在严重内漏患者于术中即刻处理。对于存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史、有心肌缺血证据、年龄≥50岁、多种冠心病危险因素AD患者同台行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变部位及狭窄程度，根据病变特点决定是否经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗。对于严重狭窄的冠状动脉病变，腔內修复术后3~7d经局部麻醉下穿刺右桡动脉或非手术切开对侧股动脉完成PCI治疗。
1.3药物治疗
覆膜支架植入后给予积极控制血压、镇静、补液等治疗。无发热、血象高的患者不常规预防性应用抗生素。合并冠心病患者于腔內修复术后24h给予口服阿司匹林肠溶片mg/d；行PCI治疗患者术前1天改为mg/d；PCI治疗后1个月改为mg/d，长期服用。PCI治疗前1天氯吡格雷mg负荷量，其后75mg/d，至PCI治疗后12个月。
1.4随访方法
患者出院后由专人以门诊、家访、电话或信函方式对出院患者进行随访，分别于术后第1个月、6个月、1年进行随访，此后每年随访1次。记录死亡时间及其原因、血压控制情况、新发冠心病、脑血管事件及是否再次行腔内修复术等。
1.5统计学分析
应用SPSS17.0版统计软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，正态分布资料的组间比较采用t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较应用x2检验或F精确概率法。随访期间病死率用Kaplan-Meier生存曲线表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
男性组吸烟、饮酒比例均高于女性组，差异有统计学意义（P均＜0.01）；女性组发生后背部疼痛、晕厥的比例均高于男性组，差异有统计学意义（9.1%vs.18.8%，P=0.；3.9%vs.12.5%，P=0.）；女性组脑血管病史的比例高于男性组，差异有统计学意义（20.3%vs.8.6%，P=0.）；两组发病年龄[（53.3±10.6）vs.（55.1±11.9），P=0.]、原发性高血压（高血压）病史、冠心病史、胸腔积液等比较，差异均无统计学意义，详见表1。
2.2两组StanfordB型主动脉夹层主动脉腔内修复术围术期结果比较
例患者中，除1例患者于术中因主动脉破裂死亡，其余患者均成功植入覆膜支架，手术成功率99.7%。两组应用支架的平均数目、长度、近端直径、远端直径等比较，差异均无统计学意义（P0.05）。两组术中完全封闭左锁骨下动脉、发生内漏患者比例比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后男性组死亡4例，全部为主动脉源性死亡；女性组死亡1例，为主动脉源性死亡，两者间比较差异无统计学意义（P0.05）。两组发生脑卒中、急性肾功能不全的患者比例比较，差异均无统计学意义（P0.05）；两组术后PCI治疗、住院时间、应用降压药的种类、术后疼痛、术后发热、伤口延期愈合的患者比例比较，差异均无统计学意义（P0.05）。两组围术期结果比较，详见表2和表3。
2.3两组随访结果比较
对例出院患者进行随访，随访时间36个月，随访率为82.4%（/），男性组例，女性组51例。死亡21例：其中男性组15例（8.0%），主动脉源性死亡7例，心源性死亡1例，其他原因死亡7例；女性组6例（11.8%），主动脉源性死亡3例，心源性死亡1例，其他原因死亡2例。再次行腔内修复术、新发冠心病、脑血管病（包括脑出血、脑梗死）两组间比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组随访结果比较，详见表4。
2.4StanfordB型主动脉夹层腔内修复术生存分析
Kaplan-Meier生存分析曲线表明，3年随访期间两组患者生存率比较，差异无统计学意义（P=0.），详见图1。
3讨论
AD是心血管疾病的灾难性危重急症，欧美年发病率为(3~4)/10万人，相关危险因素主要有高血压、冠状动脉粥样硬化、吸烟、高血糖、遗传、免疫炎性疾病、损伤等[4]。既往有国外研究表明，AD在发病特点、临床特点、治疗及在院疗效上存在性别差异[5]，本研究旨在探讨单中心国人StanfordB型AD在发病特点、临床特点、在院及远期疗效上是否存在性别差异。本研究回顾性单中心资料分析的例StanfordB型AD患者行PCI治疗，其成功率为99.7%，与国内报告的92.4%~98.6%相当。Nienaber[5]的研究表明，与冠心病相似，女性患者AD的发病年龄迟于男性患者，平均晚6~7年左右，约50%的女性在70岁左右发生AD。本研究证实，两组在发病年龄上比较，差异无统计学意义（P=0.），考虑与以下因素有关：（1）Nienaber的研究人群既包括StanfordA型患者，也包括StanfordB型患者，本研究的研究人群是StanfordB型患者；（2）Nienaber的研究是针对急性期患者，而本研究既包括急性期患者，也包括慢性夹层的患者；（3）欧美人与国人的人种及生活方式存在差异。
Grubb等[6]研究表明，伴有晕厥症状的女性患者明显多于男性患者，本研究结果也证实，女性患者伴随晕厥症状的比例明显高于男性患者（12.5%vs.3.9%，P=0.），提示女性患者临床症状不典型，遇疑似病例应积极完善相关影像学检查，以免漏诊误诊。
对于StanfordB型AD合并冠状动脉狭窄的患者，其致死风险更高，而且两者在治疗上存在矛盾。冠状动脉狭窄的患者，尤其合并PCI治疗的患者需常规行抗血小板治疗。本中心既往研究报道[1]，胸降主动脉联合冠状动脉病变患者行主动脉腔内隔绝术联合PCI治疗，能同时解决两种疾病，术后抗凝及抗血小板治疗，可防止冠状动脉支架内血栓形成，不会增加胸降主动脉疾病出血风险，具有良好的近期及远期疗效。本研究表明，两组患者在合并PCI治疗上，差异无统计学意义（P0.05）。Lo等[7]研究表明，女性患者比男性患者有更长的住院时间（P=0.），本研究结果与其不一致，本研究证实，两组患者的住院时间差异无统计学意义（P0.05），考虑与本研究为单中心样本量小有关。
Nienaber等[5]研究表明，女性患者在院期间的病死率明显高于男性患者（30.1%vs.21.0%，P=0.）。在本研究中，两组患者在院期间的病死率比较，差异无统计学意义（11.8%vs.8.0%，P=0.）。可能是下列因素所致：Nienaber的研究包括StanfordA型及B型患者，采取的治疗方式各不相同，包括外科手术、腔内修复术及药物治疗，其研究中指出，更多的StanfordA型女性患者会采取药物治疗，而非外科手术治疗，可能造成了女性患者的在院病死率高于男性患者。在本研究中，均为StanfordB型AD的患者，均采取的是腔内修复术治疗。因此造成了结论不一致。
Jones等[8]研究表明，在3年随访期间，不同性别患者行EVAR治疗StanfordB型AD，两组患者病死率比较，差异无统计学意义（62.4%vs.59.3%，P=0.07）。本研究与其结论一致，Kaplan-Meier生存曲线表明两组患者在3年的随访期间，累计生存率无明显差异（P=0.）。在随访期间，主动脉源性死亡占全因死亡的47.6%，StanfordB型AD患者术后影像学随访的依从性差，亦是降低ADEVAR术后病死率相关的重要因素，通过影像学的随访观察，可以尽早发现主动脉新的形态学变化，早期进行干预治疗。然而，部分患者由于缺乏对术后随访的认识或认识不足，疏忽术后随访，进而导致不能及早发现主动脉相关并发症。
综上所述，不同性别的StanfordB型AD患者临床疗效相似。对于EVAR术后AD患者，应该加强管理，注重随访，尽可能降低患者的病死率，使患者获得良好的远期疗效。
参考文献（略）
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