随着腔内手术的大量开展和新技术的广泛应用，在主动脉夹层的外科治疗过程中遇到复杂夹层的情况也越来越多。在第九届海峡心血管高峰论坛（CSCSF）上，来自厦门医院心外科的林智医师就复杂StanfordB型主动脉夹层的概念及其治疗进行了精彩的演讲。

复杂StanfordB型主动脉夹层定义

ESC指南定义的复杂StanfordB型主动脉夹层包括以下几种情况：

（1）持续、复发性疼痛；

（2）存在药物难以控制的高血压；

（3）早期出现主动脉扩张；

（4）脏器血管（肾动脉）灌注不良，下肢缺血；

（5）有破裂的征象；

（6）血胸、纵膈血肿；

（7）其他因素（假腔直径膨大）；

（8）原发破口位置特殊（如弓部大弯侧）；

（9）逆撕到弓部的夹层。

其他高危B型夹层

指南并不能囊括所有复杂型夹层，仍存在很多夹层无法根据指南标准归类，例如：迷走右锁骨下动脉等解剖变异；近端bird-bite或远端内膜破裂的复发夹层；破口在主动脉弓而未累及升主动脉的夹层；多发破口夹层等。

除此以外，以下情况虽不属于复杂B型夹层，但也存在较高破裂风险：

（1）统计学标准：60岁以下年轻患者；结缔组织病；家族血管病史；

（2）实验室检查：纤维蛋白＞20mg；白细胞总数＞11.0×个/L；D二聚体＞ng/ml均为夹层早期破裂的征象；

（3）形态学标准：主动脉直径＞42mm；假腔直径＞22mm；假腔部分血栓形成；单个入口（无出口）；入口直径＞10mm；收缩期/舒张期假腔受压；假腔位于主动脉弓小弯侧；

（4）功能性标准：假腔持续性灌注；假腔灌注流量＞ml/min；放射性示踪氟脱氧摄取量大。

复杂夹层治疗的指南建议

对于主动脉夹层的治疗指南也给出了相关建议：对于非复杂型夹层，首选药物治疗（Ⅰ类推荐），TEVAR治疗也是合理的（Ⅱa类推荐）；复杂型夹层，首选TEVAR（Ⅰ类推荐），若介入治疗存在一定难度，开放手术也是治疗选择之一（Ⅱa类推荐）。药物治疗是基础，治疗药物包括β-受体阻滞剂、利尿剂、钙离子通道阻滞剂、ACE类药物、α-受体阻滞剂等，指南强调了β-受体阻滞剂的疗效，要求在足量应用β-受体阻滞剂的基础上综合应用其他药物，药物治疗的目的是将血压控制在～mmHg，既能减少血流对血管的剪切力，从而减少破裂风险，又能保证肾脏等重要脏器的灌注。针对主动脉夹层的三种手术治疗方式（开放手术、腔内手术、杂交技术）需针对不同患者合理选择。

腔内治疗复杂夹层面临的挑战

支架近端要求1.5cm的健康血管作为锚定区，若锚定区不足，术前CT或血管造影显示非优势动脉，且既往无右侧椎动脉有严重狭窄或左上肢缺血表现，可以选择直接封闭。但目前学者们更多地趋向于进行重建，以减少脑卒中及上肢缺血的发生率，保证手术安全性，也更加符合头臂血管的解剖特征。

不同支架类产品都有自己的特性，使用和操作方式也不尽相同。作为介入医师应了解植入物的特性，才能做到综合运用。

体外/原位开窗技术并非标准治疗方式，不是每种支架都适合开窗，很多支架开窗后撕裂不规则有纤维暴露。适合开窗的支架开窗后破口呈圆形，开窗技术近期疗效较好，但远期疗效等待验证。

远端脏器血管灌注不足通常为动力型缺血。支架植入恢复真腔后，随着血流流入真腔，远端脏器灌注通常可以恢复。若支架较长需要覆盖脏器血管，可行旁路手术恢复脏器供血。

总结

虽然现有指南已对夹层分型做出了明确规定，但真实世界常常会遇到难以划分类型的non-A、non-B型夹层。面对复杂夹层不同医师的处理方式不尽相同，这体现了在新时代不同治疗理念的交融和不同的外科术式的碰撞。

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