StanfordB型夹层的复杂类型包括主动脉成角较大，瘤颈太短缺乏足够锚定区，以及双股动脉狭窄，入路困难。近期我科遇见一例短瘤颈胸主动脉瘤，瘤颈长度仅有5mm，如果保证足够锚定区，就需要覆膜支架覆盖左锁骨下动脉，左锁骨下动脉闭塞后可能遭致左上肢缺血坏死，脑梗塞。不幸的是本例病人右侧椎动脉闭塞，后颅窝脑组织（小脑，脑桥）主要靠仅仅剩余的左椎动脉供血，而左椎动脉自左锁骨下动脉发出，意味着本患者一旦闭塞，还可能导致脑梗塞。

所以对于本型病变，业内有三种方案：

方案1：双侧腋动脉搭桥，然后胸主动脉支架覆盖左锁骨下动脉获得足够锚定区。

方案2：放置胸主动脉支架覆盖左锁骨下动脉，同期行经肱动脉激光开窗，左锁骨下动脉球囊扩张，支架置入。

方案3：体外支架释放，根据术前计算在预定部位开窗，重新组装支架在主动脉释放。

方案4：一体型支架置入（在西安交大一附院曾见他们演示过，从左肱动脉穿刺置入导丝，通过股动脉抓捕器取出导丝作为锁骨下分支腿的牵引）。

从更符合血流动力学生理角度，当然是第四方案，但从经济角度我们共同选择了体外开窗技术。

以上两图显示的是软件内径测量报告，主动脉弓展开的最佳角度34度在手术台上得到应证，双侧股动脉直径也足够通过XJZDZ支架的23F鞘（约8mm），然而小弯侧瘤颈长度真是5mm吗？

从术中的初略测量来看是不止5mm的，那么问题来了，确定支架破口到底是DSA还是CTA更可靠，每种方法判断的依据是什么？

从DSA来判断，最先假腔显影的位置就是剖裂口位置吗？如上图，一般来说是这样，但问题是如果剖裂口在后壁，或剖裂口在大弯侧，而假腔撕裂的近端向小弯侧或在后壁，蔓延，那么就会出现影像的重叠，最先不重叠的地方让我们误以为是剖裂口位置，而本患者破裂口在后外侧壁，所以DSA判断准确性是较差的。当然从造影剂浓度来看可能会发现蛛丝马迹，如左上角颈外动脉分叉后与视野垂直了一小段，导致造影剂重叠，密度增加，真假腔重叠的部分造影剂浓度也会增加，但DSA判断破裂口的确不靠谱，需要结合术前CTA造影剂显影速度，浓度重叠以及局部形态综合考量。

如果内膜片成舌状撕裂，最初出现的内膜片在血管中孤立存在，并随着层面下降逐渐变长最终与血管壁融汇，两侧融合层面可能不一致，内膜片两侧与近端血管连续者为真腔，相反为假腔。内膜片与血管壁融合的两个点确定剖裂口在血管的前壁，后壁，外侧壁还是内侧壁。

如果剖裂口成血管纵轴劈裂，裂开最大的地方会出现内膜片缺损，而远端破裂口会逐渐变小至闭合，当然，如果夹层向近端延伸且没形成血肿，内膜片会从连续到破裂再到连续。判断破裂口方位同样看内膜片与血管壁附着点方位，尤其是紧靠破裂口那几个层面。

上图是主动脉弓上壁夹层的示意图，如果是舌状内膜片，与降主动脉相似，从血管中央向两侧增大最终与血管壁融合。如果是下壁撕裂，图形相似，只是真腔在上，假腔在下。

如果破裂口远离主动脉弓，主动脉弓夹层会是什么样的呢?

从上面各种情况分析可以看出夹层剖口在内膜片不连续的地方，内膜片与血管壁或内膜片与内膜片不连续都是破口位置，而空间构建出内膜片的附着部位即可分辨出是前壁破裂还是后壁破裂。破裂一般向远端撕裂，但也有向升主动脉撕裂的情况，只是方向不同，有时在近端会形成血肿，无造影剂进入。

当分支血管完全由假腔供血时如果腔内隔绝，势必影响假腔血流，是否对分支血管供血脏器产生影响众说纷纭，有人认为远端破口会部分供血，也有人认为随时间延长，假腔血肿吸收，内膜片重新贴附动脉开口，恢复脏器供血，但这类病人需要严密观察病情，必要时重建血运。

怎样判断三根毛是否在主动脉弓切线上同样重要，如果汇入过程中成正圆形一般在切线上，如果成左右椭圆开窗相对安全，血管与弓切线平行趴在弓上，如果成前后椭圆，且在CT平面与主动脉弓同时出现且逐渐分离，说明其从主动脉前壁或后壁汇入，需要调整开窗位置。测量时参照主动脉前后径关系确定在矢状位几点钟位置。

术前评估左颈总和左锁骨下距离调整8字标志和开窗距离，主动脉弓曲度大的要适当考虑曲率对开窗位置的影响，最好在重建图上测量。开窗时支架位置一般参照背筋位置，如距离破裂口位置较远，可适当开大一些。

为避免黄金标与支架间缝隙对造影的影响，开窗造影后我们采用退出黄金标再重新通过开窗选入造影确定左锁骨下动脉早期显影而不是椎动脉逆流血所致。

术后复查肾动脉与肠系膜下动脉间破口

术后检查腹腔干真腔供血

肠系膜上动脉真腔供血

右肾动脉真腔供血

左肾动脉真腔供血

远端破裂口在左髂总动脉末端破裂，假腔消失

肾动脉以下平面破裂口

肠系膜下动脉真腔供血