作医院杨鹏飞孙佩伟点医院杨振文

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换（AVR）是其唯一有效的治疗方式。然而对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，AVR预防猝死的潜在获益可能尚未超过其风险，所以关于AVR的手术时机和适应症仍存争议。目前的认识是推荐对上述患者进行随访监测，出现症状时进行AVR。备受瞩目的年美国心脏协会年度科学会议（AHA）上刚刚公布的一项来自韩国的注册研究---RECOVERY研究结果表明，与保守治疗的观察等待策略相比，对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者早期进行AVR手术更能改善其临床结局。

研究介绍

AHAPHILADELPHIA

RECOVERY研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，主要目的是比较无症状重度主动脉瓣狭窄患者早期行AVR与保守治疗策略的远期临床结局。该研究共纳入了例无症状极重度主动脉瓣狭窄患者[定义为主动脉瓣瓣口面积（AVA）≤0.75cm2合并主动脉瓣峰值流速≥4.5m/s或平均跨主动脉瓣压差≥50mmHg]，1:1随机分为早期手术组（入组后2个月内行AVR）和保守治疗组（如发展至有症状、LVEF＜0.50或主动脉瓣峰值流速增加＞0.5m/s/年时推荐行AVR），中位随访时间为6年，主要终点为手术死亡或心血管死亡的复合终点，次要终点为全因死亡、再次主动脉瓣手术、临床血栓事件和因心衰住院。两组患者基线资料差异无统计学意义（表1）

表1.两组患者基线资料

研究结果

AHAPHILADELPHIA

研究结果表明，早期手术组69例（94.5%）患者在随机化后2月内完成AVR，保守治疗组52例（72.2%）患者由于随访期间出现症状而进行择期或紧急手术。早期或晚期手术患者均未出现手术相关死亡。在包括所有被研究患者的意向性分析（ITT）中，早期手术组和保守治疗组的患者出现心血管死亡分别为1.4%（1/73）vs15.3%（11/72）（HR0.12，P=0.）；早期手术组随访至4年和8年的主要终点事件发生率为1.4%，保守治疗组随访至4年和8年的主要终点事件发生率分别为5.7%和25.5%（P=0.，图1）。早期手术组共有5例（6.8%）患者发生全因死亡，保守治疗组有15例（20.8%）发生全因死亡（HR0.33，P=0.）；早期手术组的全因死亡率也明显低于保守治疗组（4年发生率4.1%vs9.7%，8年发生率10.2%vs31.8%，P=0.）。采用遵循研究方案分析（PP）也得出相似的结果（图2）。

图1.两组患者终点事件比较（ITT）

图2.两组患者终点事件比较（PP）

专家点评

AHAPHILADELPHIA

医院杨振文副主任医师：研究数据显示，大约50%的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者在确诊时并无症状。目前关于瓣膜性心脏病患者管理的指南认为，对于无症状的AS患者，主动脉瓣置换（AVR）的潜在获益尚未超过其风险，因而推荐对上述患者进行随访监测，直至出现症状时行AVR。然而，在实际临床实践中，无症状严重AS患者的长期结局较差，未行AVR时其2年和4年时的平均生存率仅为54%和32%。随着外科及经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）技术的进步与发展，越来越多的研究支持这类患者早期行AVR，而非基于观察等待的保守治疗策略。

早在年TCT年会上公布的CURRENT-AS研究表明，与保守治疗相比，积极行AVR手术可显著降低无症状重度AS患者的5年全因死亡率、心血管死亡率、主动脉瓣相关死亡率及因心衰住院风险（15.4%vs26.4%，P=0.；9.9%vs18.65%，P=0.01；5.3%vs13.5%，P=0.；3.8%vs19.9%，P＜0.）。无独有偶，本届AHA科学年会新近公布的RECOVERY研究结果同样也支持无症状重度AS患者早期行AVR手术。但从另一方面我们也应该看到，RECOVERY研究纳入人群具有以下特点：研究患者相对较年轻（两组平均年龄为63-65岁）、主动脉瓣狭窄程度更为严重、高二叶式主动脉瓣发生率，提示极重度AS伴低手术风险患者早期行AVR手术可能获益更大。此外，随着TAVR技术的进步与经验的积累，将为无症状重度AS患者早期行AVR提供更多的可能。

杨振文医院副主任医师，医学博士毕业于中国协和医科医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作。杨鹏飞医院心内科研究生在读孙佩伟医学硕士，医院心内科医师医院

医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。

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