腹主动脉瘤合并降主动脉附壁血栓的病例

主讲嘉宾：史振宇-医院

时间:-5-8

史振宇各位同道，晚上好，我是医院血管外科史振宇，在这里和大家一起交流一个我们最近做的一例腹主动脉瘤合并降主动脉附壁血栓的病例。

病人是女性，73岁，外院体检发现了没有症状的腹主动脉瘤，入院后发现外院的CT片信息不是很完整，我们腹主动脉瘤常规是胸腹主动脉一起评估一下，我们确实碰到腹主动脉瘤合并有降主动脉瘤，或者说降主动脉包括主动脉弓，主动脉弓降部有较多附壁血栓，这时候在腹主动脉瘤EVAR处理的时候可能需要注意，或者是否合并降主动脉一起处理

医院胸主有处理指称吗？史振宇

通过术前的CTA评估，发现患者首先是一个比较规整的肾下腹主动脉瘤，右侧肾动脉开口有一些斑块，两侧肾动脉型也是比较正常的，肾下腹主动脉瘤瘤颈理想，整个动脉瘤做EVAR处理不是很困难，但是同时做胸腹主CTA可以看到确实在降主动脉弓降部比较明显的局部漂浮型的附壁血栓，这个是要一起处理的，大家有什么建议？

张医院可以不处理

史振宇

戴主任这个提问非常有经验，这也是我们当时手术组讨论的问题，患者腹主动脉瘤的处理指症是明确的，老太太比较瘦，最大瘤颈4.5-4.6cm，近端出现降主动脉不是很稳定的附壁血栓，可能大家也碰到过类似的降主动脉不稳定的血栓，从横断面看局部是游离的，并不是贴壁血栓，会有栓塞情况，患者无症状，和家属，患者本人沟通后，告知可以一起处理也可以分开处理，一起处理的好处是可能减少包括术中远端在进行腹主动脉EVAR脱落的可能性，但是可能会增加主动脉覆盖长度，最后因为患者是上海本地人，考虑医保条件，决定一期进行降主动脉，确实可以不处理，这个病人后期治疗碰到一些情况，我们也查了一些文献，这个病人什么时候该处理，处理指征有待商榷。

医院如果为了预防远期的问题，譬如血栓脱落，是否也可以分期？这样可以减少截瘫风险。岱冰髂分叉中间有是什么史振宇我们也讨论了分期的可能性，医院

医院血管外科?貌似骶正中有扩张？史振宇我们考虑到分期做可能减少截瘫，一起做截瘫风险会高一些，我们角度是看重建片，弓降部血栓，我们会选择保留左锁骨下动脉的，EVAR覆盖部位是降主动脉近端引起截瘫可能不较大

医院

史振宇?这确实是值得讨论的问题！岱冰看得不是很清楚史振宇这个患者有活动性血栓，考虑血栓脱落风险，医院保留锁骨下和腹腔干，近端短程覆盖，确实截瘫风险不大！岱冰

医院?医院考虑的很全面！

史振宇?切开好！史振宇现在上传手术的图像，所以，切开以后，从右侧导入猪尾导管到升主动脉造影造影进行定位，这个患者不是流量扩张，DSA看附壁血栓比较困难，我们结合术前的重建片，知道在弓降部，大概距离左锁骨下动脉拐角4cm不到的空间，进行定位，然后我们考虑到保留左锁骨下动脉，我们选择一款近端没有裸支架的，选择cook公司34*15cm的支架。释放好后，可以看到基本上符合预期，支架形态很好，近段的花开到左锁骨下动脉里面，主动脉弓造影，支架释放正常的，应该是把活动型血栓的位置贴覆了，头像血流未受干扰。大家看看

EVAR前造影发现右肾没有显影，该怎么办，大家有设么建议当时我们又在复习了术前的CT片，明确右肾动脉显影正常，右肾动脉开口处有钙化斑块，没有明显狭窄，考虑这个原因比较明确，可能是支架释放或者导丝交换过程当中血栓脱落，医院真的脱落了！史振宇这种情况我们也没有设想到，有几种方案，肯定要把右肾动脉复通，我们首先想到的方法是guiding，导引导管抽，以前在下肢有这方面的经验，在肾动脉第一次碰到在没导丝的情况下在guiding导管里面抽出来，避免往远端脱到下肢，能用guiding抽出来最好。医院PMT？史振宇戴主任这个提议当时我们没有想到，因为应急情况下，肾动脉理论缺血性休克也就半个小时，我们常规没有配备PMT这样的机器，何况收费也有些问题。所以我们就用guiding去抽，直接用guiding输送到，guiding本身近端成角的形态，医院guiding应该可以！史振宇各位专家有没有更好的建议，我们当时就是这样做的。

医院还有双腔Forgarty可以试试！史振宇大家可以看到guiding有些效果，肾动脉起始部有一些显影，血流比较慢，慢慢的显示到远端。肾动脉这个没有操作过，以前碰到过肠系膜上动脉，患者年龄大，不想进腹，只栓塞，有些从手上进导管上腔取了，有的落到远端，比较容易处理的下肢，我们用guiding不好处理就用这种方法岱冰史振宇岱冰

医院肾动脉里要不要放个支架？

史振宇?史振宇是的，我当时计划EVAR后放岱冰取栓效果不错但还有点窄开口处史振宇从右侧上主体，选用美敦力的28-13-的，从左侧选髂支，肾动脉到腹主动脉分叉长度有限，开始造影发现主体和腹主动脉猪尾造影是交叉的形式，我们选右侧上主体，左侧交叉腿，打开左侧缺口时，发现距离腹主动脉分叉的空间是非常有限的，好在还是在腹主动脉内，腹主动脉分叉本身还是有一定的空间，Cobra导管配合泥鳅导丝选进去，如果在术前评估或者术中造影看得更仔细的话，可能我就不用交叉腿，左侧对应左侧的缺口岱冰史振宇髂支选择以后13-美敦力，紧贴着右髂动脉分叉往上放，希望保留髂动脉，但是后面造影看还有一部分的遮挡，好在右侧髂内动脉没受影响，总体造影看腹主动脉瘤EVAR修复效果还是很好的，髂支是通畅的，右侧髂动脉显影理想。岱冰交叉腿史振宇完成EVAR手术后，相对较顺利，之前选右肾动脉本身形态Cobra去勾比较方便，当时我比较有信心，我觉得还是EVAR后从缺口去放更妥，担心先放肾动脉支架再EVAR的话，不巧的话，本身肾动脉开口有一些残留血栓，大支架挡一贴把裸支架挡住，再去纠正肾动脉支架会比较困难，然后我是从网眼里面通过cobra选进去，交换常用的SV5的导丝，导入波科球扩支架6*18mm，定位后释放，球囊把支架释放好以后，我是微微的配到了腹主动脉里面，那么用球囊在扩了一下，希望支架有一些小小fly主体支架的网眼里面，裸支架穿出来以后有个fly这样对右肾动脉的血流可以更通畅一些。放好以后，整个腹主动脉瘤修复以后，瘤体没有显影，也没有明显内漏，右肾动脉通过三步治疗，抽取放，他的右肾动脉还是保留下来了，应该对他右肾动脉功能的保存还是有帮助的。大家可以看到左侧髂支显影不理想，是因为左侧髂内有部分遮蔽，当时缺口距离腹主动脉分叉比较近，选择长度上面选择空间不大，右侧通畅，逆推左侧髂支也是没问题的。

医院处理及时！岱冰史振宇最后我们两侧切开，但是从左侧切口捕获到这些，可能这种降主动脉，游离的附壁血栓，标本也比较难获得，发生这种情况也取出来了，从左侧考虑是因为右侧上主体，基本髂外股动脉血流阻断了，肾动脉取出的栓子是从最容易血流通过的地方掉到右侧股动脉切开处，好在右侧股动脉血流是阻断的，没有导致远端栓塞。这是栓子的病理这个患者术后恢复顺利，下肢供血没有受到明显的影响，肾脏呢，术前肌酐98，术后一周出院肌酐在-的水平，复查的医院

史振宇?胸主附壁血栓处理国外有没有循证依据？什么样的要处理？史振宇我们之前处理过活动性血栓，有症状无症状的都没有这次惊险，为了这个情况我们确实查到了一片发表在欧洲的文章，简单介绍一下，单中心回顾性研究，有13例在主动脉弓，弓降部，降主动脉的附壁血栓回顾性分析，其中有症状8例无症状5例Background:Optimalmanagementofaortamuralthrombus(AMT)continuestobecontroversial.TheaimofthisstudywastodescribethemanagementofAMTinthethoracicaortawitheitherconservativeorstentgrafttreatmentandtoanalyzetheroleofmorphologicalcharacteristicsofthrombusintheselectionofsuitablecandidatesforintervention.Methods:AretrospectivereviewwasconductedofallpatientsadmittedforthoracicAMT.Clinicaldata,treatmentused,andout







































白殿疯
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