病史

38岁女性，因反复上腹痛伴恶心、呕吐及胸闷、心慌2周，加重5天入院。

1周前患者曾因相同症医院，均按照消化道疾病给予抑酸、保护胃黏膜、止吐等治疗，症状未见明显缓解。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史，否认冶游史。

个人史：已婚，未生育，配偶体健。

体格检查

入院查体：生命体征正常，全身皮肤无皮疹，淋巴结无肿大。心脏听诊主动脉瓣听诊区可闻舒张期杂音，腹软，无压痛。

实验室检查

心肌损伤标志物

肌酸激酶（CK）.0U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）33.0U/L，肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）明显升高：11.μg/L。

血脂检查

总胆固醇（TC）4.50mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.94mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.78mmol/L，甘油三酯（TG）1.24mmol/L。

常规免疫学化验

梅毒抗体阳性。（追问病史，诉数月前外院体检即发现为梅毒抗体阳性，但无皮肤粘膜损害病史，无虹膜睫状体炎及会阴部软下疳病史。）

辅助检查

心电图

可见广泛的ST-T改变：Ⅰ、aVL，V3～V6导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高。

超声心动图

左室前壁、下壁及室间隔运动幅度减低，主动脉瓣中度关闭不全，左室射血分数（LVEF）48%，升主动脉内径31mm，室间隔7mm，左室舒张末期内径49mm。

主动脉CTA

升主动脉内径最宽35mm，无夹层、缩窄等，主要分支均未见明显病变。

诊疗经过

入院处置

入院诊断为急性胃炎？肠系膜上动脉综合症？给予奥美拉唑、甲氧氯普胺、瑞替普酮等药物治疗，同时急查心电图，急抽血查生化、心肌酶等。

根据以上检查结果，紧急会诊考虑诊断为不稳定性心绞痛（高危），并根据心电图特征考虑其左主干（LM）病变或三支病变可能性极大，立即转入心内科。

介入治疗

给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，并给予β受体阻滞剂和硝酸酯类药物，患者症状明显好转，但心电图改善不明显，建议尽快行冠脉造影检查。

冠脉造影提示LM开口狭窄90%，右冠状动脉（RCA）仅开口狭窄，并见主动脉瓣反流。IVUS提示非粥样硬化性病变、炎症性病变、最小管腔面积3.43mm2。拟介入治疗处理LM开口病变，RCA开口狭窄较轻，不予处理。

治疗过程：选择带侧孔JL3.06F指引导管，Runthrough导丝通过病变后，直接置入1枚3.5×12mm支架（XienceV），使用1枚3.5×10mm球囊（GUSTA）行后扩张，即刻效果满意。复查IVUS，管腔面积10.97mm2。

术后，患者腹痛、胸闷症状消失，复查心电图如下图。用药情况：阿司匹林mg，1次/日；氯吡格雷75mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片40mg，1次/日；福辛普利2.5mg，1次/日。

本例总结

该患者在不医院两次检出梅毒抗体阳性，但由于个人隐私原因其感染梅毒螺旋体的具体时间和途径无法得知。冠脉造影和血管内超声检查均只发现冠状动脉开口狭窄，整支冠脉未见粥样硬化斑块，患者也没有粥样硬化的危险因素，心脏超声发现其主动脉瓣中度反流，以上临床特点均符合梅毒性冠状动脉开口狭窄而不符合粥样硬化性冠心病的诊断。

本例以冠脉开口狭窄为主，主动脉瓣反流及升主动脉扩张存在但不严重。左主干显著狭窄并有明显缺血证据，应该给予血运重建治疗；右冠开口狭窄较轻，未予处理，待抗梅毒治疗后定期观察。

讨论

1.这是一例非常典型的三期梅毒累及心血管系统的病例。其经典表现为主动脉瓣反流或合并冠状动脉口狭窄，这两者分别是梅毒性心血管病变的第一和第二位临床特征。在我国主动脉瓣反流似乎更常见因而忽视了冠状动脉口狭窄。

2.如果冠脉开口狭窄同时伴有升主动脉明显增宽及主动脉瓣严重反流，应行升主动脉及主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术治疗。国外有采用支架治疗的报道，本例也采取了介入治疗，近期效果非常明显，但远期疗效有待进一步观察。

3.对于心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒，在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理，并慎重地进行抗梅治疗，切忌在短时期内用大量抗梅药物进行治疗，以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。

本例根据第二十六届医院李贤峰医生汇报病例改编而成。

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编辑郭淑娟┆美编柴明霞┆制版袁媛

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