本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第3期

肺高压(pulmonaryhypertension，PH)是由不同病因引起，以肺动脉压力和肺血管阻力(pulmonaryvascularresistance，PVR)升高为特点的一组病理综合征，往往导致右心负荷增加、右心衰竭、心律失常甚至死亡。此类患者病情复杂，行非心脏手术围术期并发症发病率和病死率显著增高，麻醉处理困难，需要麻醉医师具有丰富的理论知识和实践知识。

PH又称肺高血压，指肺内循环系统发生高血压，是在海平面水平、静息状态时，右心导管检查测定平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure，MPAP)≥25mmHg(lmmHg=0.kPa)，包括肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)、肺静脉高压和混合性PH。正常人MPAP为(14+3)mmHg，最高不超过20mmHg。MPAP在21mmHg～24mmHg时为临界PH。研究发现健康志愿者运动时MPAP也可以超过30mmHg，所以诊断标准中剔除了“运动时右心导管测量的MPAP30mmHg”这一项内容。

PH的严重程度根据MPAP来划分：25mmHg～40mmHg为轻度；41mmHg—55mmHg为中度；55mmHg为重度。

2.1PH临床分类

年世界卫生组织(WHO)在美国DanaPoint举行的第4次世界PH会议经过讨论达成共识，对PH的诊断分类进行更新，共分为PAH、左心疾病相关性PH、肺部疾病和或氧相关性PH、慢性血栓栓塞性PH和不明原因多因素相关PH5大类(DanaPoint分类)（表1）。

2.2PH血流动力学分类

年，欧洲呼吸学会和欧洲心脏学会根据患者肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)和心排血量(cardiacoutput，CO)的不同，制定了PH的血流动力学分类，并和WHO分类相对应（表2）。

3.1临床表现

3.1.1症状

PAH患者早期症状不明显，无特异性临床表现。患者就诊时最常见的症状有活动后呼吸困难、气短和乏力、胸痛、晕厥、咯血、心悸，其他症状有下肢水肿、胸闷、干咳、心绞痛、腹胀及咽痛等。气短往往标志PH患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或黑蒙时，则往往标志患者CO已经明显下降。

3.1.2体征

主要为PAH体征，包括左侧胸骨旁抬举性搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区全收缩期反流性杂音、肺动脉瓣关闭不全舒张期杂音、右心室第三心音。重者有口唇发绀、颈静脉怒张、肝大、周围水肿等。

3.2辅助检查

3.2.1心电图

心电图对PH有一定诊断价值，可提示右心室肥厚和电轴右偏，PH典型征象有右束支传导阻滞和胸前导联“雪铲样”ST段压低。

3.2.2胸部X线检查

大部分PH患者首次就诊时可表现为胸片异常。常见征象有右心室肥大、肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏。胸部X线正常并不能排除PH。

3.2.3肺功能和动脉血气分析

肺功能和动脉血气分析有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。PH患者肺功能往往表现出呼吸中期流速下降，弥散功能轻、中度下降，而肺总量和残气量往往正常。动脉血气分析氧分压一般正常或仅轻度下降，动脉血二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinartery，PaC02)下降与肺泡过度通气有关。

3.2.4胸部CT、高分辨率CT及CT肺动脉造影

胸部CT、高分辨率CT及CT肺动脉造影可了解有无肺间质病变、肺及胸腔有无占位病变、肺动脉内有无占位病变、血管壁有无增厚、主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。

3.2.5肺通气，灌注扫描

肺通气／灌注扫描是诊断慢性血栓栓塞性PH的重要方法，敏感性优于CT。

3.2.6心脏磁共振成像

心脏磁共振成像可以直接评估右心室大小、形状和功能等，还可以评测每搏量、肺动脉扩张能力及右心室厚度等参数。

3.2.7超声心动图

超声心动图是筛查PH最重要和最灵敏的无创性检查方法。三尖瓣、肺动脉瓣反流速度增加、右心室到肺动脉射血加速时间缩短、右房室扩大、右心室壁增厚及主肺动脉扩张等提示有PAH。超声心动图可估测肺动脉压、评估病情严重程度和预后。

3.2.8右心导管检查

右心导管检查能够直接测定肺循环的血流动力学参数如右房压、肺动压、PVR、PCWP、CO和心指数等，获得右心室功能和PH严重程度的重要数据，不仅是确诊PH的金标准，也是指导制定科学治疗方案必不可少的手段。

PH患者行非心脏手术的围术期并发症发生率和病死率显著增加，相关回顾性研究发现，围术期病死率为7%—10%，并发症发病率为/0—/0，并发症包括术后呼吸衰竭、心力衰竭、血流动力学波动、心律失常、肾功能不全、败血症、心肌缺血或心肌梗死、拔管延迟、重症监护室(ICU)滞留、住院时间延长等。

Kaw等比较行非心脏手术的96例PH患者和77例非PH患者资料，确定MPAP(P=O.OOl)、美国麻醉医师协会(ASA)分级(P=0.02)、慢性肾功能不全(P=0.03)是围术期并发症发病率的独立危险因素。单变量分析发现PH患者的肺动脉压(P=0．)、PVR(P=0.)、右心室收缩压／收缩压(P0．02)与围术期并发症发病率相关。Lai等[6]研究了62例PH患者行非心脏手术的资料，采用多变量回归分析确定急诊手术(P=0.)、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）(P=0.)、肺动脉收缩压(P=0．)是术后死亡的独立预测因素，高风险手术(P=0．)和冠心病(P=0.)是并发症发病率的预测因素。Price等认为急诊手术（PO.OOl）、大手术(P=0.)、长时间手术与围术期并发症发病率相关。Ramakrishna等发现，PH患者的肺栓塞史(P=0．01)、纽约心脏病协会心功能分级(NewYorkHeartAssociationfunctionalclass,NYHA)≥Ⅱ级(P=0.02)、中高风险手术(_P=0.04)、麻醉时间3h(P=0．04)是短期并发症发病率的独立风险因素。肺栓塞史(P_0.04)、心电轴右偏(P-0.02)、右心室肥大(辟=0．04)、右心室心肌工作能力指数≥0.75(P=0.03)、右心室收缩压／收缩压≥0.66(P=O.01)、术中需使用升压药物（PO.Ol）与术后病死率相关（表3）。

PH的术前风险评估包括手术类别、患者功能状态、疾病（特别是右心室功能）严重程度以及患者的并存疾病。

高风险手术包括胸科手术，特别是肺血管床减少手术（如肺切除），术中易发生静脉空气栓塞、C02栓塞（如腔镜手术）、脂肪或水泥栓塞（如矫形手术）、严重的全身炎性反应、快速失血等。胸科手术可使胸内压、肺容量、肺氧合功能发生改变；腹腔镜手术的气腹可使回心血量减少，心脏后负荷增加；静脉空气栓塞、C02栓塞、脂肪或水泥栓塞、围术期严重的全身炎性反应可引起肺血管痉挛，以上几种情况都会导致PVR急剧增加和右心室功能下降。PAH或右心收缩和舒张功能障碍患者需要有充足的前负荷，故术中快速失血对PH患者也是致命的。

术前访视应该包括全面的病史询问和详尽的体格检查，尤其注意右心室功能障碍的体征和症状(表4)。右心室严重功能障碍的证据提示应对手术的必要性进行重新评估。呼吸困难和全身乏力是PAH患者的最常见症状，而心绞痛、眩晕和晕厥是进展PH疾病的症状，是PH不良预后的特殊警兆。右心衰竭的体征如颈静脉压升高、肝大、右心室S3奔马律、腹水致腹部隆起以及外周性水肿，检查时应重点







































北京有什么好的医院是治白癜风
能治疗白癜风的医院


转载请注明:http://www.tojkg.com//mjccyy/877422.html