『推荐理由』老年男性，因恶化型心绞痛入院接受冠脉造影检查。造影显示LAD近中段弥漫性严重狭窄，D1开口为真分叉病变，RCA中段狭窄90％，可见斑块破裂征象。RCA与LAD均有血运重建的明确指征。右冠简单支架后，采用改良CRUSH的方法于LAD分叉病变处植入支架，完成FKB，最终造影结果满意。本病例存在多支病变、长病变、分叉病变、多个支架等血栓高危因素，围术期及术后长期应采取强化抗血小板治疗的策略来降低主要心血管事件。替格瑞洛为活性药物，起效快个体差异小，相对于氯吡格雷能更进一步降低远期心血管死亡率，因而在高危ACS患者中更优于氯吡格雷。病史资料（男，72岁，65Kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因活动后胸痛、肩背部不适、气短半年，加重1周入院。

现病史：患者半年前开始快步行走中出现胸痛、肩背部不适、气短，休息后可自行缓解，持续数分钟，继续活动可再发，休息后缓解，服用中药治疗，仍有间断发作。近1周来发作频繁，每天3～5次，少量活动即可发作，含服速效救心丸可缓解，自感气短、乏力，并伴头晕，轻度双下肢水肿。

危险因素：脑梗、吸烟。

既往史：否认高血压、糖尿病史，腔隙性脑梗塞病史2年，无明显后遗症。

个人史：吸烟史50年，现已减为10支／天。

体格检查：入院查体：BP/70mmHg，P84次／分；口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率84次／分，心音低钝，未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血脂：TG1.22mmol/L；TC4.85mmol/L；Lp(a).6mg/L；LDL3.01mmol/L；肾功：BUN6.33mmol/L；Cr79.8μmol/L；空腹血糖：5.22mmol/L；心肌酶：CK-MB正常；cTnT（-）；NT-proBNP：pg/ml。

入院心电图：

彩超诊断报告：UCG：EF65％，右房略大；升主动脉内径正常，室间隔及左室壁厚度正常，运动幅度正常。左室收缩功能正常，舒张功能减低。

入院诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛（恶化型心绞痛），心功能Ⅱ级；2.腔隙性脑梗塞；3.萎缩性胃炎。

初步诊断

诊断依据：反复胸痛，活动诱发，含服速效救心丸可缓解。

病症：1、冠心病不稳定型心绞痛；2、脑梗。

危险评估：有脑梗史，长期吸烟史，胸痛持续时间≥20分钟，GRACE评分中高危患者。

口服：阿司匹林肠溶片，mg，1次／日；替格瑞洛片，负荷量mg；90mg，2次／日；美托洛尔缓释片，23.75mg，1次／日；培哚普利，2mg，1次／日；单硝酸异山梨酯，20mg，2次／日；阿托伐他汀钙，40mg，1次／日。

选用替格瑞洛理由：此患者为三支冠脉病变，且病变复杂，RCA为溃疡斑块，LAD弥漫长病变，LAD与D1为分叉病变，血栓事件风险高；有腔隙性脑梗史，但出血评分为出血低风险。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：1.LAD中远段弥漫长病变，最重99％，D1开口及近段长病变，狭窄80％～90％；2.LCX细小，中段狭窄70％，远段狭窄90％。

造影结果（二）：RCA近中段狭窄80％～90％。

造影结果（三）：LAD、D1严重狭窄分叉病变。

造影结论及应对策略：冠脉复杂多支病变：1.LAD中远段弥漫长病变，最重99％，D1开口及近段长病变，狭窄80％～90％；2.LCX细小，中段狭窄70％，远段狭窄90％；3.RCA近中段狭窄80％～90％；4.考虑分次干预，按病变严重程度、难易程度，先行RCA-PCI，择期LAD-D1分叉病变PCI。

手术过程

手术时间：入院当天下午5点40分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：选用2.5×20mmSprinter球囊RCA中段进行预扩张。

手术过程（二）：于RCA近中段植入3.5×33mmFirebird2支架，之后3.5×15mmNCSprinter球囊高压后扩张。

手术过程（三）：复查造影无残余狭窄，冠脉血流通畅。

第二次手术过程

手术时间：年3月下午5点40分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程：送FielderXT导丝至LAD，BMW导丝至D1；选用1.5×15mmMaverick球囊、2.0×20mmSprinter球囊预扩张LAD、D1病变。

手术总结（一）：1.于LAD中远段植入2.75×33mmFirebird2支架，10atm释放支架；2.预置2.0×20mmSprinter球囊于LAD，于LAD-D1植入2.5×29mmFirebird2支架，10atm释放支架。

手术总结（二）：1.撤出D1支架球囊、导丝，LAD球囊挤压支架；2.于LAD近中段植入3.0×24mmResolute支架，10atm释放支架。

手术总结（三）：1.用1.5×15mmMaverick球囊扩张支架网眼；2.用3.0×15mmNCSprinter球囊于LAD支架内高压后扩张。

手术总结（四）：1.用2.5×15mmNCSprinter球囊于D1支架内高压后扩张；2.用3.0×15mmNCSprinter球囊于LAD、2.5×15mmNCSprinter球囊于D1完成对吻扩张。

手术总结（五）：术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林0.1一日一次；2）替格瑞洛90mg一日两次；3）美托洛尔缓释片23.75mg一日一次；4）贝那普利5mg一日一次；5）阿托伐他汀20mg一日一次；6）曲美他嗪20mg一日三次。一月后门诊复查，不适随诊。

术后随访结果：1个月后复查超声心动图基本正常；随访患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该病例为ACS患者，多支冠脉严重狭窄病变，血栓和死亡风险高，手术应用长支架，分叉病变双支架CRUSH术式，术后支架血栓风险高，应优先选择替格瑞洛.

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）ACS复杂冠脉病变的PCI早期和晚期支架血栓风险高；2）倍林达用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险。

医生简介

郭瑄，医学硕士，医院心内科主任医师，CCU病区主任。陕西省医学会内科学分会委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，西安医学会重症医学分会委员。年、年参加卫生部冠心病、心律失常介入专项培训，取得冠心病介入和起搏器植入资质认证。在心内科长期从事医疗、科研工作，熟练掌握各种心脏危重症的急救治疗。参与及主持国家级及省市级科研课题5项。作为第一完成人获市级科技进步三等奖1项。熟练掌握冠脉介入和起搏器植入技术，急性心肌梗死的急诊介入治疗，现已完成各项介入手术例数近例。先后在国内核心期刊发表论著10余篇，主编及参编医学专著2部。

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