复杂性胸主动脉夹层破口位置较高，常常会累及升主动脉、无名动脉、左颈总动脉等重要大血管，因此一直被视为微创腔内治疗手术的“禁区”。这些患者往往需要承担巨大的风险和痛苦接受在心脏停跳和体外循环条件下的开胸手术治疗，而患者的年龄往往偏大并伴有心肺功能障碍等合并症，医生在制定手术方案时经常感到左右为难。累及弓上分支动脉的复杂性胸主动脉夹层的治疗策略是所有血管外科医生面临的难题，核心是如何制定兼顾安全性和有效性的治疗方案。

近日，医院侯培勇主医院陆信武教授一起应用微创心脉医疗科技（上海）有限公司的“Hercules?LowProfile直管型覆膜支架系统”联合双开窗技术成功治疗一例破口位于主动脉弓前部的StanfordA型夹层。

关于患者

男性，75岁，因胸闷不适入院。有高血压病和冠心病史，5年前因冠心病做心脏支架手术，四年前因胸主动脉夹层接受支架型腔内修复术。术前CTA显示：主动脉弓前部呈双腔改变，并向左锁骨下动脉延伸。破口位于左颈总动脉，累及左锁骨下动脉。(图1)

手术难点

1.夹层为StanfordA型夹层，第一破口位于主动脉弓前部。如采用腔内手术治疗，需要考虑选择哪种方式保留弓上无名动脉和左颈总动脉,由于破口位于左颈总动脉，采用烟囱技术内漏的风险极高，腔内治疗更倾向采用开窗保留弓上分支。

2.破口位于主动脉弓前部，覆膜支架近端需要锚定在升主动脉,对于支架系统的跨弓性能和释放精准性均有较高要求。

3.患者年龄较大，如果选择腔内手术保留弓上分支动脉如开窗,怎样控制开窗的时间和准确度。

手术方案

综合各因素决定采用升主动脉腔内覆膜支架植入+无名动脉，左颈总动脉开窗并植入覆膜支架，针对上述手术难点，有以下考虑：

1.术中对左颈总动脉和右颈总动脉进行引流，确保手术过程中能正常供血。

2.升主动脉支架选用微创心脉医疗科技（上海）有限公司的Hercules?LowProfile直管型覆膜支架及输送系统，该产品采用软鞘跨弓，跨弓性能优秀，而其闭环式的后释放机构与整体镍钛内管可以确保释放的精准性和安全性。。

3.采用激光开窗，缩短开窗时间，提高准确度。

手术过程

经右股动脉穿刺后植入7F血管鞘，依次置入超滑导丝，标测导管至升主动脉处造影。

左，右颈总动脉转流

逐层切开左颈总动脉和右颈总动脉，通过预置鞘管做左颈总、右颈总转流。

主体支架释放

经右侧股动脉穿刺，置入超硬导丝至升主动脉处。分别用14F和18F血管扩张器扩张右股动脉穿刺点，导入微创心脉直管型覆膜支架输送系统HT--，至升主动脉按标准操作释放支架。(图2)

图2：软鞘过弓

（外鞘在降主直段回撤，不参与跨弓。外鞘管回撤后，支架仍被约束在一根直径约30F（10mm）的软鞘管内，跨越弓部血管）

双开窗

经左颈总、右颈总置管，导入V-18导丝至升主动脉，置换激光光纤和PTA球囊扩张导管2.5*mm,4*mm各两枚。打开激光机，于左颈总和无名动脉开口处行主动脉支架开窗，并依次行球囊扩张将窗口打开。（图3）

图3：术中开窗

撤出球囊和光纤，交换置入超硬导丝于无名动脉和左颈总动脉。置入Fluency支架于左颈总动脉根部（图4），置入Viabahn支架于无名动脉根部，术后造影，术后造影（图5）

图4

图5

术后造影

再次从右股动脉标测导管造影，造影（图6）显示：主动脉主体支架和双侧颈总动脉支架定位准确无移动，主动脉夹层破口处覆盖良好无侧漏，双侧颈总动脉，左锁骨下动脉支架血流通畅。

术后总结

采用哪一种技术来保留弓上分支动脉一直是一个颇有争议性的话题，如果采用开窗来保留弓上分支动脉，为了减少弓上分支动脉缺血的时间，开窗时间非常关键。本例手术一方面通过引流技术缓解弓上分支缺血的状态，另一方面通过激光开窗来缩短开窗时间，取得了满意的效果。弓部病变的腔内支架对于覆膜支架系统也提出了新的要求，Hercules?LowProfile直管型覆膜支架系统采用软鞘过弓设计，柔顺性好，能够通过各种陡峭的弓部，联合开窗技术对于治疗破口位置较高的StanfordA型夹层具有独特的优势。

Hercules?LowProfile覆膜支架系统新输送系统4大优点：

1.更细的外鞘直径，目前，HT-LP系统的外鞘直径相比国内外同类产品小4F。

2.覆膜套管跨弓，柔顺性出众，保护支架系统轻松跨越弓部

3.裸段后释放机制，定位准确，不易移位

4.覆膜支架2-12mm锥度，专为主动脉夹层量身定制。

消息来源：心脉内部市场人员