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记者岑聪┆美编柴明霞┆制版张一

致命性胸痛具有发病急、变化快、治疗时效性强、死亡率极高的特点，涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼与神经等多个系统。早期识别、治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，及时准确的诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。在4月17日的“东北心血管病论坛”上，辽医院陶贵周教授带来的精彩讲座“致命性胸痛的鉴别诊断与处理”，重点介绍了致命性胸痛的重点辅助检查。1.肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测肌钙蛋白检测已成为心肌梗死诊断的必要条件。对就诊时肌钙蛋白正常者，需6h或胸痛后6~12h重复观察变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升高则起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心肌梗死鉴别，主要鉴别点在升高程度不同和有无序列变化。D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、ACS均可导致其升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性（ug/L）有助于除外急性肺栓塞。血气分析对肺栓塞的诊断具有一定帮助。2.心电图检查对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别，但需注意的是，心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论图”。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者，也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。心肌炎引起广泛导联ST-T改变，多表现为ST-T凹面向下抬高或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高心肌梗死样改变及其演变过程，发生机制不详。故上述疾病的鉴别需结合病史、危险因素及其他辅助检查。就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后6~12h复查心电图。如患者持续胸痛，或需应用硝酸甘油缓解者，应尽早复查心电图。3.超声心动图缺血性心脏病：坏死区或缺血区心室壁的运动异常。负荷超声心动图可评价心肌灌注和存活情况，心功能低下者预后差。主动脉夹层：升主动脉根部增宽及内膜片状影。经食管超声心动图检测更具优势，敏感性可达98％~99％，特异性为94％~97％，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。

肺栓塞：出现“右心负荷增加、肺动脉高压”的表现。右室功能障碍的表现有：（1）右心室扩张；（2）右心室壁运动幅度减低；（3）吸气时下腔静脉不萎陷；（4）三尖瓣反流压差30mmHg。

4.胸部射线检查有助于除外肺部疾病所致的胸痛。此外，纵膈增宽、肺动脉段凸出、肺血管影稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断。5.血管CT检查对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT及肺血管CT检查。冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度（91％~99％）及特异性（74％~96％）均很高，平均阴性预测值高达97％。由于其较高的冠心病阴性排除诊断价值，除用于可疑冠心病的筛查以外，逐渐引入对可疑ACS患者的早期诊断中，尤其用于发生冠心病或心血管事件风险中低危人群。有研究显示，应用CTA作为筛查ACS的工具，其效价比优于无创心脏负荷试验。对怀疑肺栓塞及主动脉夹层患者进行肺动脉CT以及主动脉CT检查，更是确诊方法之一。随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。6.造影冠状动脉造影（CAG）：可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。要先排除主动脉夹层再行该检查。肺动脉造影（PAA）:是了解肺血管分布、解剖结构、血流灌注的重要手段之一，是诊断肺栓塞的金标准。可明确诊断、评估病情、指导治疗。







































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