转自中国重症超声

九、血流动力学治疗的目标与目的

目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果。目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。治疗是由干预措施实现的，目标实际上是对干预措施的具体把控，是完成治疗的基础。每一项干预措施是否达到治疗目标均会影响治疗目的的最终实现

同时，治疗目的的存在决定了实施干预措施的必要性，从而也就决定了目标存在的必要性与方向性。实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行，因此也会相应出现一系列的治疗目标。根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整或确定下一个治疗目标，并制定新的干顶措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。

78.应用每一种血流动力学治疗方法前均应制定明确的目标[推荐强度:(8.41±0.99)分]

血流动力学治疗方法包括扩容、脱水等液体治疗方法，以及血管活性药物、强心药物使用等，同时包括机械通气、CRRT、主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合(ECM0)等机械循环辅助方法，甚至镇静药物使用和低温治疗等也可以属于血流动力学治疗的范畴。在血流动力学治疗过程中，使用任何一个方法时，均有必要制定明确的目标，如，输液的直接目标可以是中心静脉压或心室舒张末容积，甚至是MSFP。越是能够被输液行为直接影响的指标，或者是距输液行为最近的指标才能准确地对输液进行管理，才可作为更好的输液目标。应用每一种治疗方法前，只有目标明确，才能顺利达到所期望的结果，才能将可能的不良反应减少到最小。

用于目标的指标通常不会孤立存在。这个指标与其他指标的相关性影响着目标的定量及定性特征。目标的这些特征应与治疗目的相一致。如，目的为改善组织灌注应用血管活性药物，可将平均动脉压作为治疗目标。此时，必须明确组织灌注所需的平均动脉压数值，或确定第一个平均动脉压目标值后，再以组织灌注为目的寻找血压的最佳值。在此基础上兼顾后负荷对心脏的影响。若有出血的风险，还需对血压水平进行相应评估，之后再推进下一步治疗。

79.目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性[推荐强度:(8.00±1.39)分]

血流动力学治疗的目的，着眼于治疗的方向，是某项血流动力治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。治疗目的决定了治疗方法实施的必要性;没有治疗目的，无论方法显得多么重要，也无实施的必要。因要纠正低氧血症，才考虑吸氧、气管捅管、机械通气等方法;因要纠正休克，才选择液体复苏、血管活性药物、正性肌力药物等。如只是中心静脉压很低，无输液的必要。但若同时存在组织缺氧，即有了输液的必要性，降低乳酸可以是治疗的目的。此时，可将中心静脉压或心输出量作为液体复苏的治疗目标。

目的的早期确立，可以尽快进入血流动力学治疗过程，同时早期确立治疗方向，如重症感染乃至感染性休克早期快速确立治疗目的，可以快速启动血流动力学治疗，包括尽早应用抗生素、去除感染灶，尽早进入早期复苏的流程。

80.应根据治疗目的确定治疗目标，通过实现系列治疗目标，达到治疗目的[推荐强度:(8.47±0.88)分]

目的与目标间存在着密切的联系。首先，目的指明了血流动力学治疗中临床行为的必要性与方向性。以治疗目的为方向，根据血流动力学理论将不同的目标排列起来，这些目标可以通过相应的治疗方法来完成，从而实现完整的治疗策略。系列的目标将整个治疗过程分成不同阶段，这些阶段又基于相应的治疗方法。通过治疗过程的细化与治疗目标的确定，使治疗方法在血流动力学理论的基础上有序的实施，以保证有效地达到治疗目的。

治疗目标的实现是达到治疗目的的基础，只有通过实现每一个具体的治疗目标，并在此基础上动态调整治疗方法，不断根据下一个目标完善或增加新的治疗方法，才能最终达到治疗的目的。

81.应根据机体的反应对治疗目标进行量化调整[推荐强度:(8.33±0.79)分]

治疗的目标通常由血流动力学指标表示。虽然将某项指标作为治疗目标，但这项指标本身不应是孤立的，其定量和定性特征依然与其他相关因素连接在一起。如中心静脉压作为液体复苏的目标时，初始目标可以为8-12mmHg[8]，此时的中心静脉压仅作为经验性目标，只是一个范围，达到这个目标后，再根据下游指标(如心输出量)的相应改变对其进行调整，直至找出中心静脉压量值。这个寻找最佳中心静脉压的过程即是一个量化调整的过程。每个治疗阶段的目标可以由有固定数值的血流动力学指标表示。当治疗达到这个指标的数值后，应根据机体的反应确定这个指标的新数值。若根据血流动力学评估此时已经达到了这个指标的最佳水平，则开始按下一个目标采用新的治疗方法。对治疗目标进行量化调整才能保证治疗方法的准确性，才能快速、有效、安全地实现治疗目的。如果早期确立了液体治疗的目标是中心静脉压10mmHg，之后在维持这个水平的过程中，逐渐出现机体不再保持原有的稳定状态。应视为机体对同样的治疗产生不同的反应。此时或许感染加重，心功能受累，分布因素增强，故需调整中心静脉压的目标值，调整输液速度。或者在液体治疗之外还需增加其他治疗方法。

82.当同样将改善组织灌注作为目的时，治疗目标会因血流动力学评估的差异而不同[推荐强度:(7.92±1.36)分]

休克治疗的目的均为尽快纠正组织低灌注，避免器官功能的进一步损伤。同样将改善组织灌注为目的时，却因血流动力学评估的差异而产生不同的治疗目标，进而制定出不同的治疗方法。对造成休克主要原因的不同判断可以导致治疗方法的不同;对循环容量多少的评估可能导致液体平衡程上、甚至方向上的不同。由于评估的差异而导致治疗方法不同，若未及时纠正将导致严重的临床后果。然而在血流动力学治疗过程中，由于治疗目的对方向的把握及对目标的评估具有定量性，即使在某个目标的判断上发生偏差，亦会在方法上将偏移的程度控制在最小范围;在方向上也会在下一个或几个目标的确定过程中得以纠正。

治疗目标因测量于段的不同而不同。如以提高心输出量为目的，若应用肺动脉导管评估时，可以直接选用心输出量为目标;若以重症超声评估时则以左室流出道的血流速-时间积分为目标;倘若只有中心静脉导管时，可选择中心静脉压或SvO2为目标。同样，以调整心肌收缩力为目标时，超声检查可提供射血分数、心肌收缩速度，PiCC0心输出量导管可提供全心射血分数、收缩期压力上升最大速率等。由于最终目的均是改善组织灌注，故此时目标的差异不影响血流动力学治疗的整体过程。

83.根据血流动力学评估确立的目标越细化，目标对方法控制越准确，采用的方法越接近实际治疗的需求[推荐强度:(8.11±1.10)分]

在进行血流动力学评估后需确定一系列的目标以期达到治疗的目的，而这些目标在评估过程中越细化，越会更直接地产生具体的治疗方法并可准确地实施，同时治疗方法与临床实际需求更接近。如降低乳酸通常作为治疗目的，如果以降低乳酸为目标，可以采取的方法有许多，如，输液提高心输出量、增加血管活性药物升高血压、镇静低温减低氧耗量，甚至尽早应用抗生素控制感染以减少炎症反应对微循环的影响、纠正细胞病缺氧等等。如果仅以乳酸为治疗目标，对治疗方法的控制就难以准确。当以提高心输出量为目标时，还可以进一步细化，因为可以通过增加心前负荷、降低后负荷、提高心肌收缩力、增加心率等方法来实现心输出量的增加。如果将这一目标进一步细化为需要增加前负荷，就可以将目标的代表指标设定为中心静脉压或心室舒张末容积，那么就可以将治疗方法具体化为输液，用目标对输液的速度和剂量进行定量管理。此时采用的治疗方法就会更接近治疗需求。

84.作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整[推荐强度:(7.51±1.57)分]

病因治疗是血流动力学治疗的重要组成部分，往往能影响甚至决定整体的治疗效果。但治疗目标的不同，病因治疗的方法的选择亦会存在差异。如感染控制是感染性休克的病因治疗，方法包括抗生素的应用和感染灶的去除。而感染灶的控制又可分为微创、手术引流或保守治疗。此时经血流动力学评估后，血流动力学状态稳定或不稳定导致的感染，治疗即会明显不同[]。若血流动力学状态稳定，可能选择维持目前的抗生素治疗;若血流动力学进行性恶化，则应选择更强效的抗生素或进行感染灶的彻底引流，甚至同时更积极应用经验性抗真菌治疗[-]。也就是说，病因治疗的选择因血流动力学治疗目标的调整而改变。因此在血流动力学治疗的不同位点上，治疗目标的不同，病因治疗的方法亦应调整。

85.重症超声检查有助于快速筛查休克或血流动力学不稳定的病因[推荐强度:(8.24±1.28)分]

引起休克或血流动力学不稳定的病因很多，常见的有:严重心功能抑制、严重感染、肺栓塞、心包填塞、低血容量及张力性气胸等。重症超声检查可以为血流动力学治疗提供重要的数据，并可起到反馈性指导治疗的作用。如对循环系统，可对心包积液、左心及右心腔室的大小及功能、下腔静脉内径及其变异度等进行快速的定量和定性评估[];对肺部，可以迅速了解即刻的通气状态，明确或除外气胸、肺水肿、肺实变等肺部病变[];对肾脏、肝脏和脑可以提供器官血流灌注相关的指标等。这些指标可以与其他血流动力学指标组合形成快速评估方案或流程，有助于快速诊断和鉴别诊断休克或血流动力学不稳定的病因。因此条件允许时，休克患者均应尽快行重症超声检查，快速判别休克病因使治疗方向更加准确[33，]。

86.整合不同指标可以为实现血流动力学治疗目的提供更精细的目标[推荐强度:(8.35±0.89)分]

任何作为血流动力学治疗的目标或目的的指标均不是孤立的。用于临床评估的指标多种多样，反映前负荷的指标包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压、全心舒张末容积等，反映后负荷的指标包括外周血管阻力、平均动脉压等，另外还有反映组织灌注的指标，包括SvO2、动脉血乳酸、静-动脉血二氧化碳分压差等。这些指标有其各自的内涵和特点，将某一具体指标作为目标或目的具有明确的临床可操作性[]，尤其是在确定这项指标的量值时一定要考虑相关因素的影响，其临床指导作用一定要在明确理解其实际意义的基础上，整合其他相关指标进行。如应用中心静脉压作为脱水治疗的目标时，中心静脉压仅作为一个压力指标，成为目标的原因是因为右心房人口处的压力可以为脱水过程中的机体反应提供定量标准，从而有效控制脱水的速度和剂量。但压力的变化可以导致容量、流量等指标的变化，这些指标虽然没有被用于目标，却可能受到治疗过程的影响，可以被认为是目标指标的附加指标。注重这些指标内涵，整合指标的特点，才能选择出有效的、有代表性的指标作为目标并确定目标的量值，使治疗更为精确。

87.休克复苏时，应针对容量、压力及心脏功能等血流动力学关键环节分别制定相应的目标[推荐强度:(8.30±0.85)分]

尽早进行准确的血流动力学治疗是避免组织低灌注持续恶化、器官功能进一步损伤的重要因素。休克时经常同时或逐渐出现容量、心功能、血管张力、微循环功能的改变，甚至出现细胞病性缺氧等问题。接受血流动力学治疗时，需根据评估的结果，设定相应的容量、心功能、血管张力等血流动力学关键环节的目标，最终通过实现系列治疗目标达到治疗的目的。休克的血流动力学治疗应从去除病因开始;通过液体复苏提高心输出量是休克治疗的重要组成部分，需要选择与循环容量状态相关的指标作为输液的治疗目标;血压的维持应根据组织灌注相关指标确立适当的血压目标值。心输出量是决定氧输送的关键因素之一，在纠正低氧血症和贫血后，需要寻找合适的指标来评价氧输送是否能够满足组织需要，可以设定氧输送相关指标为休克复苏的目标，如中心静脉血氧饱和度及乳酸等。

88.感染性休克时，中心静脉压8-12mmHg仅为液体复苏时的初始压力目标，治疗过程中应根据治疗目的调整其目标值[推荐强度:(8.35±0.79)分]

感染性休克发生时，EGDT是初始复苏的重要原则。其中，中心静脉压为8-12mmHg时仅作为液体复苏的初始压力目标。在初始目标达到后，应尽快评估治疗目的的完成情况，确定新的治疗目标，或调整中心静脉压的目标值。年一项随机对照单中心感染性休克的研究显示，在复苏前6小时内，目标导向的血流动力学治疗能明显降低感染性休克的病死率[8]。因此中心静脉压8-12mmHg为液体复苏的初始目标已被多次写入相关的指南中。尽管近年来多项RCT研究提示，EGDT组与标准治疗组或常规治疗组相比，并不能降低感染性休克的病死率。但中心静脉压作为压力指标的意义和特点其客观存在不容置疑。尽管中心静脉压在机械通气、腹腔内高压、肺动脉高压时受到一定影响，但中心静脉压依然客观反映的是右心房或上腔静脉局部的压力，其他影响因素恰恰是血流动力学评估应该涉及的内容。经过评估后，作为压力目标的数值可以升高或降低。因此，尽快完成初始复苏目标，根据治疗的反应进入到细节的调整，实现最佳中心静脉压的治疗目标。在休克治疗的稳定期需进行液体负平衡，此时中心静脉压更应根据治疗的目的进行调整，而不拘泥于8-12mmHg。

89.中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标[推荐强度:(7.86±1.25)分]

中心静脉压是上腔静脉或右心房局部的压力，是代表心脏前负荷的压力指标，尤其对右心室。从静脉回流的角度看，中心静脉压是静脉回流的终点，是众多器官血液回流的末端压力。因此中心静脉压影响器官的灌注压，继而影响器官灌注流量，是相关器官灌注的后向压力。中心静脉压升高，器官血液回流受阻，器官灌注及功能均可发生改变。心功能衰竭时，传统意义上多认为心输出量下降是使肾脏灌注减少、肾功能恶化的主要原因。然而近期的一系列研究证实，与肾功能恶化程度相关的并不只是心输出量或平均动脉压，而反映静脉阻力的中心静脉压也是重要因素之一[]。

尤其是心外科术后患者，肾功能恶化与心指数或平均动脉压的相关性远低于中心静脉压[]。多项关于感染性休克的研究提示，中心静脉压升高与器官功能不良有关，尤其与肾功能，甚至微循环功能有关。所以，中心静脉压可作为器官灌注的后向压力指标。调整中心静脉压，尽可能找到中心静脉压的最低量值，以达到器官保护的目的。

90.作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好[推荐强度:(6.84±2.12)分]

中心静脉压是一个压力指标，代表了血液循环过程中的末端压力，并与右心室的舒张末压密切相关。无论从静脉回流的角度、心脏做功的角度，还是从器官后向压力的角度，中心静脉压越低越好。尽管在年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压8-12mmHg、机械通气时中心静脉压12-15mmHg作为早期目标导向治疗的目标之一[]。但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力学治疗中需要维持高的中心静脉压。重症治疗中的容量正平衡及较高的中心静脉压，将导致肺、脑、肾、胃肠道等多器官的水肿，从而造成严重的后果[]。大量研究表明，急性肺损伤患者限制性输液，同时保持较低的中心静脉压更利于患者的预后，其AK1的发生率也明显降低，同时不增加休克的发病率;当心功能衰竭时，中心静脉压作为反映静脉淤血的后向性压力指标，与肾功能的恶化程度相关;甚至当机械通气时PEEP的不同选择，导致中心静脉压不同，也造成以肾脏为代表的器官功能损伤的不同[]。同样，从静脉回流的角度，若MSFP不变，越低的中心静脉压越利于静脉回流。液体复苏的重要目标是增加静脉回流量，而不是简单提高中心静脉压。因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的作用。

91.容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标[推荐强度:(7.97±1.04)分]

液体治疗的目标在于优化调整心输出量及循环容量，是休克治疗的重要组成部分。但频繁的容量不足或过量的液体摄入均会造成不良后果，包括组织灌注不良及组织水肿，乃至器官功能损伤等等。容量反应性是评估患者是否可以通过输液增加每搏输出量或心输出量的方法。容量反应性的评估有助于判断容量状态与心输出量的关系是处于Star1ing曲线的上升支还是平台区。如果容量状态已处于平台区，继续的输液不仅不能增加心输出量，且可以使中心静脉压明显增加。因此，在液体治疗前及过程中对容量反应性进行评估不仅利于达到液体治疗的目标，还可以避免输入不必要的液体带来的再损伤。

92.基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的初始目标值，在治疗过程中应根据机体反应滴定最适血压[推荐强度:(8.31±0.67)分]

休克复苏时平均动脉压的初始目标值通常是65mmHg[8]，这个值仅是一个适合于普通人群的挽救生命的目标值。当有慢性高血压病史时，平均动脉压维持在65mmHg可能不足以满足组织灌注及器官功能的需求。此时应根据基础血压适当提高平均动脉压的初始目标值，有助于休克的快速纠正，在治疗过程中应根据患者的组织灌注指标，包括神志，皮肤，尿量等指标进行调整滴定最佳的压力水平。一项大规模多中心随机对照研究发现，存在基础慢性高血压时，较低的血压明显增加了AKI的发生率和需要接受CRRT的几率[32]。同样，当中心静脉压、腹腔内压等后向压力升高时，为达到目标器官的有效灌注压，平均动脉压的目标值也应适当调整。需要强调的是，最适的平均动脉压应根据机体的反应进行滴定，而不是一个事先设定的简单的数值，应用血流动力学治疗的方法可以找到这个数值。

93.当增加心输出量的治疗达到组织灌注的目标时，还应确定减少心脏代偿的新目标[推荐强度:(7.81±1.09)分]

尽快提高心输出量是休克复苏的常用方法，以实现迅速改善组织灌注的目标，但通过治疗于段增加的心输出量，不一定使心脏做功也处于最佳状态。当心输出量的构成包括了治疗后的心率增快、心肌收缩力增强或静脉回流量增加时，尽管此时的心输出量已满足组织灌注需求，但减少心脏代偿应该成为治疗的新目标，如降低心率、调整对心肌收缩力的剌激作用或减少静脉回流均是可以选择的方法。当心输出量不能满足机体的需求时，机体会通过神经体液调节等机制来进行代偿。其中，交感神经系统的激活增加了心率及心肌收缩力，从而提高心输出量;同时激活肾素-血管紧张素-醒固同系统，通过分泌醛固酮、抗利尿激素等方式收缩容量血管，增加回心血量从而增加心输出量。许多代偿反应又在一定程度上加重心力衰竭，如不进行及时干预，将导致心脏进入失代偿状态。大量研究证明，鉴于上述原因应用户-受体阻浦剂有助于改善心力衰竭患者的预后[2]。因此在血流动力学治疗过程中，若心输出量已达到需求时，应进一步评估心脏的做功状态，确定减少心脏代偿的新目标。

94.连续肾脏血流评估可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标[推荐强度:(7.78±1.09)分]

在血流动力学治疗过程中，组织灌注和器官功能的评估是指导血流动力学治疗强度和程度的重要方面。肾脏作为休克等病理生理状态下最易受累的器官，密切评估其血流与灌注情况可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标。肾血流评估包括彩色多普勒血流测量、肾脏阻力指数测量、肾脏超声造影等[]。多项研究发现，肾血流可用于评估肾脏灌注的改变，包括严重感染性休克患者AK1的评估[]。因此，连续肾血流评估可以作为肾脏灌注的指标应用于血流动力学治疗[]。在临床应用过程中，如何判读全身血流动力学变化与肾血流变化的相关性是未来







































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