患者赵××，男，73岁，因“反复胸痛6天”于年11月13日外院就诊。

（一）病史特点：

1.老年男性，急性病程。既往体健，无高血压病史，无外伤史。

2.患者6天前出现胸部疼痛，为刺痛，无放射痛，阵发性发作可自行缓解，伴头晕、乏力，无胸闷、心悸、气促，于门诊行心电图提示V3-V6T波低平（见图1），动态监测TnI最高升至0.12ng/ml（正常：0-0.04ng/ml），D-dimerng/ml（正常：0-ng/ml），超声心动图提示“二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，肺动脉正常，未见室壁运动异常，升主动脉及主动脉窦直径均为38mm(见图2)，考虑不稳定型心绞痛，予对症扩冠、阿司匹林及波利维抗血小板、调脂及稳定斑块治疗，症状反复，收入院治疗。

3.入院查体：T：36℃,P：80次/分，R：20次/分，Bp/80mmHg。神清，急性病容。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。双下肢无肿胀。

4．辅助检查：血常规：WBC8.05×/L；NE%82.1%，Hbg/L,PLT×/L；

D二聚体:ng/ml；肾功：未见异常

动脉血气分析：PH7.，PCO.4mmHg，PO.4mmHg，SPO.7%，Lac0.7mmol/L，BE-0.1mmol/L，HCO3-24.3mmol/L。

（二）初步诊断：

不稳定型心绞痛

（三）诊治经过

入院1-2天予单硝酸异山梨酯扩冠、阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板、立普妥调脂、泮托拉唑抑酸及对症支持治疗，于入院第3天行冠脉造影检查。

冠脉造影结果：冠脉呈右优势型，可见明显钙化影，左主干未见明显狭窄，血流通畅，前降支不规则，血流TIMI3级，回旋支管壁不规则，血流TIMI3级，右冠管壁不光滑，散在斑块，血流TIMI3级。影像诊断：冠状动脉粥样硬化症。

住院期间患者未再诉胸痛，生命体征平稳，术后2天患者返家，继续应用双联抗血小板治疗。

第一阶段小结及专家点评：

患者为老年男性，既往体健，无高血压、外伤病史。主因“反复胸痛6天”入院，入院心电图提示V3-V6T波低平，动态监测超敏TnI最高至0.12ng/ml，初步诊断考虑不稳定型心绞痛，冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化症，三支主要血管均未见狭窄，血流通畅。其胸痛症状是否可用不稳定型心绞痛来解释？是否还有其他考虑呢？尚需完善哪些检查以明确？

引起胸痛的病因很多，而胸痛又伴有肌钙蛋白升高则把范围缩窄到心血管系统为主的疾病上。不稳定型心绞痛并不能完全解释患者临床表现，冠脉造影阴性以及心电图非特异性的表现,让我们把心肌损害原因转移到冠脉血栓栓塞以外的因素上。引起肌钙蛋白升高的常见原因可有急性心梗、肺栓塞、心衰、心肌炎、终末期肾病、心肌的钝性损伤、剧烈运动、心肌病及主动脉夹层等疾病。

冠脉造影基本可以排除冠脉血栓栓塞所致的心肌梗塞；急性肺栓塞也可引起肌钙蛋白的升高，同时D二聚体也明显升高，怀疑肺栓塞是有根据的，但如果是急性肺动脉主干的栓塞超声应该有右室增大、血气分析示明显呼吸性酸中毒等表现，本病例未见上述表现，要排除肺栓塞胸部CT增加扫描即可甄别；病毒性心肌炎是另一个引起肌钙蛋白升高的常见病因，临床心肌炎一般先有病毒感染的病史，然后出现心肌损害，心率明显增快、心肌普遍收缩力减弱是其较为特征的表现，但本病例心脏超声提示室壁运动正常不符合重症心肌炎表现，另外心肌炎时炎症指标如C反应蛋白、血沉等增高的相应表现，复查上述指标，追问病毒感染病史可以排除该病；终末期肾病可引起肌钙蛋白升高，但本病例肾功能相对正常基本可排除该病；心肌钝性损伤、剧烈运动病史未提及，应该可排除这两种情况。

患者突发起病，以胸痛为主要表现，超声提示主动脉增宽，不得不使我们考虑一种常见的心血管急症----主动脉夹层，主动脉夹层可以引起肌钙蛋白升高，主动脉夹层StandfordA型常累及主动脉瓣或冠状动脉开口,引起急性心肌梗死等急症，本病例需高度考虑该病，介入造影能诊断该病，但病例中没提供，MRI或增加CT平扫可确诊。

其次，需要考虑有无严重心律失常、冠脉痉挛等情况导致心肌缺血损伤，应做相关检查鉴别。D二聚体明显升高，提示有血栓形成、继发纤溶存在，临床血栓形成的其他一些病如深静脉血栓形成(DVT)等。还需提及的是患者胸痛还需排除胃部疾病，头晕行头颅CT检查，以免漏诊一些相关性不强的疾病。

目前患者胸痛尚不能确诊是不稳定型心绞痛，没有直接证据证明，应从以下方面进一步处理：①追问病史，明确胸症的性质，主要从胸痛的位置、诱发因素、持续时间、缓解因素、伴发症状了解，明确是否典型心绞痛症状；②胸痛时予心电图检查，明确心电图有无动态改变，胸痛时心电图有无ST段抬高及压低改变；③行运动平板心电图检查；④心肌核素扫描明确是否有局部心肌缺血改变；⑤患者主动脉直径38mm较正常稍增大，需注意主动脉疾患，可行CTA检查；⑥排除其他常见胸痛疾病，建议行胸痛CT、D-2聚体等检查，如果前面所有检查均未见异常，尚需行胃镜检查排除消化道疾患；⑦评估心血管病风险，注意存在高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、吸烟等危险因素，并完善超敏c反应蛋白等相关检查。

目前资料只有心肌损伤标记物TnI“+”，ECG和冠脉造影均“--”,所以可排除心肌梗死；但由于年龄因素与心电图提示“V3-V6T波低平”所以治疗上按不稳定型心绞痛处理，加用强化他汀类药物治疗和冠心病的二级预防。同时应该完善疾病的鉴别诊断：1.夹层动脉瘤（胸片、彩超）；2.肺栓塞（双下肢DVT检查）；3.胸膜炎、气胸、胸腔积液（胸片）；4.胆囊炎（肝胆B超）；5.反流性食道炎（胃镜）；6.肋间神经痛。

出院第2天：患者晨起7:00饮水时突发晕厥，15min后自行缓解，呼叫于7:39转入急救中心，予吸氧，心电监护示HR80次/分，血压65/39mmHg，心电图未见明显异常（见图3）。予多巴胺升压治疗，诊治过程中再次突发晕厥，心率降至58次/分，予阿托品0.5mg静推后患者神志逐渐清醒，再次行心电图提示，胸前导联较前明显压低（见图4），为进一步诊治于9:50转入我院急诊抢救室。

入院查体：HR80次/分，血压80/60mmHg，RR20次/分，SPO%，神志清楚，心肺腹查体未见明显异常。双下肢不肿。完善血常规提示WBC10.51×/L；NE%89.8%，Hb60g/L,PLT×/L；生化示Alb18g/L,BUN10.04mmol/L，Scrumol/L，心梗五项示TnI、CKMB、MYO正常，D-dimerng/ml，血气分析未见异常，ECG见图5。

初步分析化验检查结果，患者血色素水平较6天前明显降低，无黑便、呕血及咯血、鼻衄等临床表现，考虑不除外内出血导致失血性休克可能。予对症升压、补液及输血治疗，治疗过程中再次出现2次晕厥，伴意识丧失，1-2min自行恢复，复查ECG较前有动态变化（见图6）。紧急联系床旁B超提示“肝周、脾周及腹腔积液，厚度4.0cm”，并于右下腹行B超引导下诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，证实内出血诊断。急请普外科会诊协助下一步治疗，普外科建议完善腹盆腔增强CT检查明确出血部位，必要时急诊手术。

第二阶段小结及专家点评：

结合目前化验检查结果，内出血诊断已得到证实，但内出血的原因尚待明确，此时患者已反复出现3次晕厥，且血流动力学不稳定,需血管活性药物维持血压。转运途中风险极大，作为急诊科大夫，我们是否应该遵照普外科意见去完善腹盆腔增强CT检查呢？且腹部增强CT是否能完全明确出血部位和原因？

该病例有内出血、失血性休克基本可以确定，但很难推断其出血部位，尽管可以认为双联抗血小板治疗是最可能的诱因。是否按照普外科医生的建议先做腹部增强CT？我个人的建议是，进一步的诊断来尽可能明确出血部位是必要的。此时外科医生根据一个血红蛋白、血压和腹部B超就直接开刀进腹，有相当的盲目性。当然进一步检查的前提是，该患者初步评估后我认为还有机会在输血、补液及严密监测的情况下完成一些关键检查。检查项目并不优先推荐腹部增强CT，血管造影并同时准备血管栓塞治疗首选。

在急诊处理类似病例时，医师做出临床决策的第一考虑当然是患者利益，但医生在实践这一真理性的“教条”时，医方，患方，科学，人文，加之急诊、专科、医技多方协调配合等等，权衡利弊及“牵就”各方之后，临床决策变得复杂、朦胧或争议不休。这是临床常态而且或许是永久性的，无论您喜欢还是排斥。急诊医师可以做些什么带来改变呢？至少三点:1.不断修炼自己，尤其是跨学科的知识和技能，从而有自己的判断和定力；2.对于专科医师，多做换位思考，少说“不”。信任其医术，体谅其顾虑，尤其在如此严峻的医患人文环境中；3.理解“医学哲学”的概念，很多临床决策的属性并非“黑白分明”。我们日夜走在辩证求真的路上，只求每天进步一点点。

患者老年男性、胸痛6天、心电图胸前导联ST段低、心机标志物TNI0.14，DDng/ml。冠脉造影示：TIMI3级，超声心动图提示未见室壁运动异常，升主动脉及主动脉窦直径均为38mm；第二天突发晕厥血压65/39mmHg，多巴胺升压治疗，诊治过程中再次突发晕厥，心率降至58次/分，胸前导联较前明显压低Hb60g/L,床旁B超提示“肝周、脾周及腹腔积液，厚度4.0cm”，并于右下腹行B超引导下诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，证实内出血诊断。

根据以上证据可以考虑为动脉瘤破裂出血，具体做CT检查要根据患者血流动力学是否稳定及CT室距离急诊室的远近，配血等支持情况而定，应考虑作血管造影同时填塞止血，并有外科团队一起作战。

患者腹腔内出血诊断明确，血流动力学不稳定，需血管活性药物维持血压，可明确患者已进入失血性休克失代偿期，患者腹腔穿刺抽出不凝血，剖腹探查指征明确，根据上述情况治疗原则是积极扩容抗休克同时争分夺秒急诊行剖腹探查术，并积极做好急诊手术前准备。作为急诊科大夫不应该遵照普外科会诊意见完善腹盆腔增强CT检查，因为行盆腔增强CT检查需搬动及转运患者，会造成腹腔内出血增快，进一步加重失血性休克，同时延误了急诊手术的时间。

本例患者盆腔增强CT检查可能无法明确出血部位及原因。患者腹腔内出血但无外伤病史，属于自发性腹腔内出血，病因复杂，定位诊断较为困难，国内外报道术前确诊率小于10%，CT、MRI及血管造影检查在定位诊断方面有一定作用，适用于病情稳定患者。

外出检查涉及到危重症病人转运风险评估与检查的必要性问题。患者检查的风险主要包括：1.诱发心脏并发症，从患者心电图表现，患者对低血压及贫血耐受力低，易出现明显心肌缺血，若转运过程大出血，易出现心率减慢或心脏骤停危险；2.延误抗休克治疗，未充分液体复苏即进行检查，可能加重器官缺血；3.患者已出现急性肾损伤表现，若使用造影剂，可能加重肾损害。故在未充分液体复苏，血流动力学未稳定前，或无完善转运设备前，暂不适宜进行腹盆腔增强CT检查。

患者腹腔内出血是明确的，出血部位、原因包括：1.腹腔内血管自发性破裂（腹卒中综合征），常见于高血压病、动脉硬化、腹腔血管发育异常，如主动脉瘤、动脉夹层等病变大的血管畸形可在增强CT中发现，但小血管的异常，出血后自行闭合或出血量小，即使CTA检查也未必发现异常，还有患者曾行CAG，应排动脉穿刺误伤。故腹盆腔增强CT未必能完全明确出血部位和原因；2.实质脏器破裂出血，常见有肝、脾外伤性破裂，本例患者注意晕厥过程有无跌倒致伤，或肝癌破裂等自身疾病因素，增强CT一般能发现病灶；3.建议积极液体复苏，抗休克治疗，急诊行超声心动图检查，了解主动脉直径变化；待血流动力学稳定后，行胸、腹盆腔增强CTA检查。

仔细追问病史，患者近期一直有背部不适，但可忍受，并未在意，再次翻阅病例资料，患者之前超声心动提示升主动脉及主动脉窦直径均为38mm，较正常轻度增宽。床旁腹部B超未提示肝、脾、肾等实质脏器破裂出血表现，目前不能排除主动脉相关的疾病。经过对症支持治疗，患者生命体征尚且平稳。为明确诊断，向患者家属详细交代病情及转运风险，完善CTA检查（图7）。

血管外科会诊考虑穿透性粥样硬化性主动脉溃疡破裂，行急诊手术。术中腹主动脉造影（图7），可见肠系膜上动脉小分支出血，予胸主动脉及右髂外动脉分别植入,两枚主动脉覆膜支架，予行肠系膜上动脉分支栓塞术。行腹腔积血清除及置管引流术，术中清除大量凝血块，总量共计-ml，输血ml。术后诊断考虑“穿透性粥样硬化性主动脉溃疡，主动脉壁间血肿，肠系膜上动脉分支破裂出血”，术后患者收入ICU病房。术后第二天顺利撤机拔管，于术后第15天好转返家。

病例随访：

患者出院后精神状态良好，生活可自理，未再有胸痛胸闷等不适主诉，医院复诊。

学习心得：

本例患者以胸痛起病，且出现肌钙蛋白的升高，故首先考虑急性冠脉综合症（ACS）的可能性，进行了冠状动脉造影的筛查，证实存在冠状动脉粥样硬化，但三支血管血流正常，无明显狭窄病变，故用冠状动脉病变不能解释患者胸痛的原因。

我们知道，引起胸痛的原因很多，其治疗也不尽相同，ACS和肺栓塞的治疗是抗凝抗血小板，而主动脉综合征的治疗是控制血压控制心率，必要时外科介入，抗凝抗血小板治疗甚至是有害的，所以应监测患者的病情变化，并进一步寻找可能的病因。作为急诊科大夫，无疑我们应该首先考虑引起胸痛的四大常见疾病：ACS、肺栓塞、主动脉综合征、张力性气胸，目前ACS我们已经排除，初次住院时超声心动图未提示明确的右室高压的征象，且患者没有明确的下肢静脉血栓的危险因素，所以肺栓塞的可能性不大；而张力性气胸通过查体和胸部影像可以很快排除；因此是否是主动脉综合征就成为优先考虑的问题。主动脉病变可累及冠脉血管出现心电图的改变，结合患者晕厥入院，血色素明显降低，腹腔抽出不凝血，故而首先考虑主动脉病损破裂的可能性，需要分秒必争的去完善胸腹主动脉CTA检查，也感谢家属的理解与配合，使得我们最终证实了自己的推断并明确诊断为“主动脉穿透性溃疡合并肠系膜上动脉分支破裂出血”，也为患者尽快进行手术治疗争取了时间，预后良好。

主动脉穿透性溃疡（PAU）由Stanson于年首先描述，由于主动脉粥样硬化病变处内膜溃疡穿透内膜及中层至外膜，影像学表现为类似于消化道溃疡样龛影突出于主动脉壁外，超过90%的病例发生在降主动脉,患者年龄多大于65岁，有高血压和严重的动脉粥样硬化。本例患者术中进行大量输血并联合普外科大夫行腹腔内血凝块清除术，发现其出血量大于ml，查阅文献由于肠系膜上动脉分支出血导致如此大的出血量比较罕见。有文献报道，严重的动脉粥样硬化也可能是导致动脉破裂出血的直接原因，且在这种血管条件下，介入手术比外科开放手术更有益。

我们在临床实际中应拓宽思路，透过纷繁复杂的现象分析疾病本质，不拘泥于局部症状、体征，更不应满足于常见疾病的诊断，特别是在遇到难以解释的胸痛患者，应考虑到主动脉综合征的可能性，并尽快完善超声心动图、D二聚体检查进行初步的筛查，以尽快明确诊断，降低病死率。

医院急诊科张素巧医师