ALT正常时我们所面临问题

●是真正处于免疫耐受期（慢性感染）？

是否进行抗病毒治疗，实际上很难区分患者是否真正为免疫耐受。即便有HBVDNA、ALT、e抗原、表面抗原、肝组织学数据，但并不能都完全证实。

●很多慢性乙型肝炎患者，肝脏炎症、纤维化活动都很严重，但是ALT水平正常；

●所有ALT正常的感染者都需要做肝活检吗？

●ALT正常的患者抗病毒治疗有效吗？

乙肝临床上最主要的慢性HBV感染是幼年期感染，是母婴传播，因此我们需要进行母婴阻断。

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临床上的治疗一定为免疫激活再治疗，免疫控制的根本是临床结局，免疫激活的临床特征为：

?ALT持续或间歇性升高

?HBVDNA降低或波动

?HBsAg相对低水平

?HBeAg较低或阴性

?肝组织炎症或肝纤维化活动重

?年龄一般＞30岁

HBV感染与ALT变化

ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标，但是ALT升高值与肝脏炎症并不平行。肝脏炎症很重，但是ALT水平可能是正常的，而肝脏炎症较轻时，ALT水平可能较高。此外，ALT水平不代表肝脏的纤维化，因此，其不反应疾病的进展，例如，临床上肝硬化患者，ALT水平并不是很高；而急性肝炎患者，病变较轻，ALT反而很高，这也是矛盾所在。

针对ALT水平轻度升高，无法决定是否进行抗病毒治疗的患者进行了比较。针对多例患者的比较显示，ALT水平小于2倍正常值上限（ULN），炎症活动度超过2级的患者占了40%，还有一部分患者存在肝纤维化。

第一，与年龄因素至关重要，因此，肝穿刺选择超高30岁的患者；

第二点，与e抗原的状态相关，如果ALT正常，e抗原阴性，进行穿刺，大多数患者存在肝脏炎症或肝纤维化。

所以，对于ALT水平正常，年龄超过30岁，尤其是e抗原阴性或者e抗原低水平的患者，如果都不治疗，那么就有40%的患者耽误治疗，而且，这类患者肝脏炎症较重，进行治疗疗效较好。所以，针对这一类患者，ALT水平具有一定的局现性。

ALT正常是否需要抗病毒治疗

首先，HBVDNA高水平与肝硬化、HCC和肝脏相关死亡相关；

其次，临床上可见患者首次就诊即为肝硬化或HCC；

最后，特异性T细胞在非活动期和活动期对乙肝病毒的反应是一致的，无需等待治疗。

哪些患者应该立即治疗

▲重症乙型肝炎

▲慢性乙型肝炎急性发作或加重

▲失代偿肝硬化

ALT正常需要治疗的HBV人群：

◆年龄＞30岁，病毒载量高的患者

◆肝硬化（代偿或失代偿），HBVDNA可检出

◆有肝硬化或肝癌家族史的患者

◆无创检测或肝组织学证实肝脏炎症或纤维化的患者

◆高病毒载量的孕妇

◆ALT正常接受免疫治疗的患者

文章来源：医脉通肝脏科

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